亞低溫成功治療超長期心肺腦復蘇2例

我院于2014年5月～11月間亞低溫成功治療超長心肺復蘇2例， 現報告如下。

1臨床資料

1.1患者，***，男性，19歲，學生。主因意識喪失、呼吸心跳驟停70min。患者緣于入跑步運動過程中時突然訴說心前區不適，隨即停止運動后出現呼之不應，面色及口唇粘膜青紫，急呼我院急救，急救人員5min達到。發現患者呼之不應，面色青紫，自主呼吸消失，頸動脈搏動消失，雙側瞳孔散大6mm，對光反射消失，急給予徒手心肺復蘇術，建立液路給予腎上腺素興奮心肌復蘇治療，同時救護車接回急診搶救室。立即給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，持續給予心肺復蘇，每間隔3～5min靜脈注射腎上腺素1mg，同時給于冰鹽水誘導降溫、降低顱內壓及腦細胞氧代謝等綜合治療；間斷給予雙相波除顫器200J除顫3次，結合胺碘酮靜推糾正心律失常治療、去甲腎上腺素維持血壓、碳酸氫鈉糾酸等綜合搶救治療。搶救70min后患者逐漸自主呼吸、心跳恢復，意識仍處于深昏迷狀態，對各種刺激無任何反應。入ICU診斷：心肺復蘇術后 缺血缺氧性腦病。GCS評分3分，搶救治療方案：①繼續給予呼吸機輔助呼吸改善缺氧狀態；②降低顱內壓、腦細胞氧耗改善腦細胞缺氧促進腦復蘇治療：？訩亞低溫治療，冬眠合劑、冰鹽水誘導降溫，同時給予冰帽冰毯物理降溫；？訪給于甘露醇和甘油果糖 降顱壓；？訫給予依達拉奉清除氧自由基治療；？訬魯米那 抗癲癇治療；？設復方麝香醒腦開竅治療；③制定平均動脈血壓、CVP目標，去甲生上腺素維持目標血壓，異丙腎上腺素維持心臟心臟功能保證心輸出量，以維持組織氧供，做好容量管理預防重要臟器功能障礙加重；④其它綜合治療。患者2d后血管活性藥逐漸減停，3d順利脫機拔管。意識逐漸恢復，1w后逐漸認識家人，可以發簡單聲音，后持續高壓氧治療改善腦細胞缺氧狀態。6個月后回訪患者意識運動恢復正常，基本無留有意識、語言、機體功能障礙。

1.2另1例患者，***，男性，61歲，干部。當日早晨運動時突然意識不清暈倒在地，急呼我院急救，急救人員10min達到。發現患者呼之不應，面色青紫，自主呼吸消失，頸動脈搏動消失，雙側瞳孔散大6.5mm，對光反射消失，急給予徒手心肺復蘇術，建立液路給予腎上腺素興奮心肌復蘇治療，同時救護車接回急診搶救室。立即給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸持續給予心肺復蘇機復蘇，冰鹽水誘導降溫、降顱壓及降低腦細胞氧耗等治療，急診搶救60min后患者逐漸自主呼吸、心跳恢復竇性心律，意識仍處于昏迷狀態，對各種刺激無任何反應。患者入ICU后診斷：心肺復蘇術后 缺血缺氧性腦病 擴張型心肌病 左心功能衰竭IV級 GCS評分8分，搶救治療方案：①給予呼吸機輔助呼吸改善缺氧狀態；②降低顱內壓、腦細胞氧耗改善腦細胞缺氧促進腦復蘇治療：？訩亞低溫治療；？訪給予依達拉奉清除氧自由基治療；？訫復方麝香醒腦開竅治療；③制定平均動脈血壓、CVP目標，去甲生上腺素維持目標血壓，異丙腎上腺素維持心臟心臟功能保證心輸出量，以維持組織氧供，做好容量管理預防重要臟器功能障礙加重；④其它綜合治療。患者第2d意識好轉自主睜眼，能夠認識家人，3d順利脫機拔管，意識逐漸恢復遠記憶力正常存在，近記憶力仍差。1w后說話邏輯正常，記憶力恢復正常，心臟功能穩定，心肺腦復蘇成功。

2討論

院外心臟驟停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）年發生率約為總人口的0.04%～0.13%[1]。亞低溫治療被認為是心臟驟停后腦復蘇的一種重要手段，通過亞低溫治療，可降低腦細胞代謝率，減少腦細胞耗氧量，減輕腦細胞缺血再灌注損傷，其療效得到許多動物實驗和臨床研究的證實。在《2005年國際心肺復蘇與心血管急救指南》[2]中推薦，對于起心律為室顫的OHCA成年人，自主循環恢復后無意識者，應降低體溫至32～34℃，持續12～24h。亞低溫治療分幾個階段：①心肺復蘇前給予亞低溫治療：國內學者[3]發現超早期亞低溫對兔心肺復蘇后腦有保護作用；②心肺復蘇的同時給予亞低溫治療：Nozari 等[4，5]在對狗心臟驟停的研究表明，在CPR的同時誘導亞低溫，可以保護腦外器官的生存活力，并且減輕神經功能損傷， 改善預后，在其后續試驗中，通過比較在行CPR 期間，不同時間誘導亞低溫后神經功能的損傷情況，建議在行CPR時誘導亞低溫，越早進行對預后越好；③目前提倡院前開始亞低溫治療。

亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經系統具有抑制作用的鎮靜藥物，使病人進入睡眠狀態，再配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態，從而達到使中樞神經系統處于抑制狀態，對外界及各種病理性刺激的反應減弱，對機體具有保護作用；降低機體新陳代謝及組織器官氧耗；改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫；提高血中氧含量，促進有氧代謝；改善心肺功能及微循環。

亞低溫治療腦保護機制，能量代謝障礙是腦損傷最重要的啟動因素，也是復蘇早期最重要的干預靶點，維持細胞代謝穩態也可能是低溫治療最重要的作用機制。研究表明亞低溫治療對神經元有多種保護作用[6，8]：可減少氧耗，降低乳酸產生，減少炎性遞質釋放，同時保護Na+-Ca2+-ATP酶、Na+-K+-ATP酶活性，加強ATP儲備，減少氧自由基產生，抑制脂質過氧化反應，降低血-腦脊液屏障損傷，減輕腦水腫和細胞內酸中毒。

超常心肺復蘇是指患者心搏驟停后行CPR大于20～30min的復蘇，近期國內王立群提出應重視超常心肺復蘇[9]，也有多篇超常心肺復蘇成功的報道[10-12]，心肺復蘇成功最終決定于腦復蘇的成功.

總之，復蘇前、復蘇中和復蘇后進行亞低溫治療能改善病人的預后和神經功能，而且降溫治療開始越早越好。治療性低溫將繼續是臨床心肺復蘇研究的重要課題之一，仍有許多問題需要解決，如低溫治療的適應證、合適的目標溫度、低溫持續時間、降溫方法的選擇等。超常心肺復蘇應該是是我們臨床工作中提倡的搶救方治療手段，至于超長心肺復蘇超長至何時為止， 目前尚無定論，也有待進一步研究和臨床驗證這些都需要我們在臨床工作中進一步實踐證明總結。

參考文獻：

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[10]何立輝，劉麗疆，付建民，等.4例超長心肺復蘇后急性心肌梗死溶栓治療的臨床報道[J].中國危重病急救醫學，2004，24（5）：384-385.

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[12]董新洋，楊殿式.院外心搏呼吸驟停63分鐘持續心肺復蘇成功一例[J].中華急診醫學雜志，2003，12（3）：195.編輯/孫杰