先天性肝囊腫行腹腔鏡開窗引流臨床應用

摘要：目的 探討腹腔鏡開窗引流治療先天性肝囊腫的臨床應用。方法 總結2011年12月～2014年12月行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術30例患者的臨床資料及治療體會。結果 30例患者順利完成手術，無中轉開腹。手術時間30～80 min，平均50 min。術后平均住院4.5 d，1例患者術后出現膽瘺，術后彩超引導下穿刺置管引流1個月后愈合，其他無并發癥發生。結論 腹腔鏡開窗引流術治療肝囊腫易于被患者接受，具有創傷小、恢復快等特點，且安全可行。

關鍵詞：腹腔鏡；開窗引流；治療；肝囊腫

Clinical Application of Laparoscopic Surgery for Congenital Hepatic Cyst

CHEN Si-rui，PENG Yong-hai

（Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To explore the clinical experience of laparoscopic fenestration and drainage for hepatic cysts.Methods From December 2011 to December 2014，the clinical data and experience of 30 patients with hepatic cysts underwent laparoscopic fenestration and drainage were analyzed retrospectively.Results The operation procedures were completed successfully in all the patients，without conversion to open abdominal operation.The duration of operation was 30-80 minutes，averaged 50 minutes.The mean postoperative hospital stay was 4.5d.One patient suffered from postoperative bile leakage and cured by color-ultrasound guided percutaneous catheter drainage after 1month，no other complications occurred.Conclusion Laparoscopic fenestration and drainage for hepatic cysts with less injury and rapid recovery was feasible and effective，and was easily received by patients，which has valuable in the clinical application.

Key words：Laparoscopy；Fenestration；Drainage；Hepatic cyst

肝囊腫是一種較常見的良性肝臟囊性疾病。對于較大的囊腫標準治療方法是開窗術，盡可能多切除囊腫壁[1-2]，傳統開腹手術創傷大，切口感染等并發癥較多，不易于為患者所接受。在過去的十幾年里，腹腔鏡肝臟外科發展很快，腹腔鏡開窗引流術已經成為單純性肝囊腫治療的金標準[3-4]。本人于2011年12月～20014年12月應用腹腔鏡開窗引流術治療肝囊腫30例，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 本組30例，男性16例，女性14例；年齡50～70歲，平均58歲。術前經彩超、增強CT及包蟲試驗檢查，明確診斷為肝囊腫。其中，單發性囊腫10例，多發性囊腫20例，最大囊腫直徑5～10 cm有8例，3例單發囊腫，5例多發囊腫；直徑10～15 cm有22例，9例單發，13例多發；18例多發肝囊腫患者中有5例患者同時合并腎囊腫。

1.2方法 患者取仰臥位，氣管插管全麻后，取臍下緣1 cm作10 mm切口，利用氣腹針法建立氣腹后，首先利用臍下10 mm鏡孔觀察肝臟囊腫的部位，大小，然后根據囊腫的部位決定操作孔的具體位置。肝囊腫位于肝右葉者，選右肋緣下（鎖骨中線及腋前線）分別作5 mm切口，劍突下作10 mm切口，置入相應的套管；肝囊腫位于肝左葉者，可調整相應切口在左肋緣下。穿刺針穿刺囊腫，觀察性質，逐漸減壓，注意對于較大的囊腫，不可過快減壓。利用電鉤盡可能切除囊壁，充分敞開囊腔，觀察有無膽漏、出血，囊腔內囊壁用無水酒精紗條擦拭，破壞囊壁細胞分泌功能，切下囊壁常規送病理檢查。囊腔內應盡可能避免電凝，因為受壓迫的膽管血管可能就在囊壁里面，小心操作，防止損傷血管、膽管致出血、膽漏等。視術中情況可放置引流管1根，置于囊腔內，一般保留24～72 h，據術后引流情況拔除。

2 結果

本組30例患者順利完成手術，無中轉開腹。手術時間30～80 min，平均50 min。術后病理證實診斷。有1例患者手術過程順利，未放置引流管，患者術后第3 d出現右上腹局部疼痛不適，伴發熱表現，彩超提示右肝下積液，遂行彩超引導下穿刺置管引流，引流出膽汁樣液體，留置引流管1 w后，引流液逐漸減少，遂帶管出院，1個月后順利拔出引流管。2例老年男性患者術后出現尿潴留，給予留置尿管導尿，經服用哈樂，鍛練膀胱括約肌功能后順利拔除尿管，無其他并發癥。術后住院3～10 d，平均4.5 d，術后3個月復查彩超顯示，8例肝臟實質內可見殘存3～5 cm囊腔，但未見復發。所有患者均對手術結果表示滿意。

3 討論

一般臨床上對于直徑<5 cm無癥狀的囊腫，不需特殊治療；但是對于體積較大且出現壓迫癥狀的囊腫，因其晚期可發生肝組織嚴重破壞，引起肝功能損傷，應予及時治療。肝囊腫的傳統治療方法有開腹肝囊腫開窗引流術、囊腫切除術、囊腫內引流術、B超或CT介入下囊腫穿刺抽液術以及肝葉切除術等方式。開腹行肝囊腫開窗引流，手術創傷大，患者不易接受，介入行肝囊腫穿刺抽液，簡便易行，臨床呈廣泛開展，但存在囊腫復發，經常反復多次穿刺抽液，遠期療效差。目前腹腔鏡肝囊腫開窗引流已經成為需手術治療的單純性肝囊腫首選方式[5]。

3.1適應證與禁忌證

3.1.1腹腔鏡治療肝囊腫的適應證 ①位于肝臟表面直徑>5 cm的單發性肝囊腫，除外寄生蟲性囊腫、肝囊腺病及先天性肝內膽管擴張癥；②肝囊腫合并較大的腎囊腫或脾囊腫，可同時行開窗術；③經穿刺抽液效果欠佳或復發者；④單純性肝囊腫合并感染出血者，無全身其他臟器嚴重疾病。

3.1.2腹腔鏡治療肝囊腫的禁忌證 ①術前影像學檢查，發現與膽道相通者；②懷疑囊腫惡變；③囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚者，以及囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間有廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫者；④近期有囊腫穿刺治療史；⑤中心性位置或肝右后葉位置較深的囊腫；⑥曾有上腹部手術史者。

3.2術前注意事項 常規行包蟲試驗、B超和增強CT檢查，排除肝包蟲病、肝膿腫、巨大肝癌中心液化、肝內膽管囊性擴張癥等疾病。同時根據CT檢查結果，確定肝囊腫數目、大小及位置，了解與周圍血管、膽管和其他臟器的關系。

3.3手術注意事項 術中要保護好肝臟，充分暴露病灶，于囊壁上電灼一小孔，見清亮液體流出，緩慢吸盡液體，用電凝鉤、電凝剪分離囊壁，開窗，充分引流。較大的囊腫可能引起下腔靜脈受壓，抽吸囊液時應緩慢進行。下腔靜脈減壓可出現血壓變化，應密切監測術中血壓的變化，如果出現血壓較大波動，應暫停操作，等血壓穩定后繼續手術。電凝過程中切勿損傷囊腔內較淺的膽管或血管，以防術后遲發性出血或膽漏。術中囊腫液體一般多為清亮透明，若為金黃色或咖啡色，則可能含有膽汁或合并囊內出血，應仔細處理，必要時及時中轉開腹手術。囊腔用無水酒精紗條擦拭，盡量破壞囊壁細胞分泌功能，我們有1例患者出現膽漏，考慮原因可能是術中囊液混濁，未引起重視，最終導致術后出現膽漏的并發癥。

對于肝膈面頂部的囊腫，多不易暴露，可以輕壓膈頂部肝組織，盡可能顯露囊腫，切開囊壁吸去囊液后即可顯露大部分囊腔，有利于手術的進行。囊腫開窗邊緣肝組織止血不滿意或有感染因素者，腹膜很難在短期內吸收，囊液對腹膜及臟器有一定的刺激作用，術后往往有發熱、腹脹、腹痛等癥狀。我們的經驗視術中情況放置血漿引流管，但有一定的局限性，因為存在術后出現膽漏、出血的可能，為便于觀察，故建議腹腔鏡肝囊腫開窗引流術后常規放置引流膠管，必要時將大網膜填入囊腔內引流。

同時合并膽囊結石、脾臟囊腫及腎囊腫者，可以在行肝囊腫開窗引流的同時行膽囊切除術、腎囊腫去頂術及脾囊腫開窗引流術。術中不用擔心暴露病灶的問題，也不需進一步延長切口，減少了患者的痛苦，又能最大限度地將肝表面囊腫開窗引流。本組患者因腎囊腫較小，故術中未進行腎囊腫的相應處理。

對于個別囊壁較厚或囊壁有肝實質組成的囊腫，如果有條件，可考慮使用超聲刀行肝囊腫開窗引流，超聲刀可閉合<5 mm的管道，減少術后出現膽漏、出血的風險。

腹腔鏡開窗術與開腹開窗術治療肝囊腫遠期療效相當，但腹腔鏡開窗術在近期療效方面存在優勢[6]。總之，腹腔鏡手術操作過程簡便快捷，具有傷口小、出血少，手術應激反應小以及術后患者疼痛較輕、術后活動較早，恢復快、住院期短、費用低等優勢，易于被患者接受。

參考文獻：

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[2]Ahmad A，Michel G，Moshe S.Controversies in laparoscopic Surgury[M].Berlin：Springer-Verlag，2006：215-226.

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[6]楊掌娣，陳伯泉.肝囊腫腹腔鏡與開腹開窗術的治療比較[J].吉林醫學，2015，（02）：279.

編輯/翟辰萬