鎖定鋼板與外固定支架結合鎖定鋼板治療C3型橈骨遠端骨折的臨床比較研究

摘要：目的 比較鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）及外固定支架結合鎖定鋼板治療AO分型中C3型橈骨遠端骨折的療效。方法 自2006年8月～2010年10月對49例C3型橈骨遠端骨折分別采取鎖定鋼板（A組）及外固定支架結合鎖定鋼板固定（B組），根據骨缺損情況適當植骨。分別采用VAS評分、改良Gartland和Werley（GW）評分和Batra放射學評分比較兩組效果差異。結果 隨訪時間8～26月，平均12.3月。骨折愈合時間3～6月，平均4.2月。A組24例，GW評分：優16例、良4例、可4例；Batra放射學評分：優14例、良8例、可2例。B組25例：GW評分：優22例、良3例；Batra放射學評分：優23例、良2例。結論 對C3橈骨遠端骨折，兩種方法均能取得較為滿意的臨床效果，相對于單純鎖定鋼板固定，外固定支架結合鎖定鋼板能取得更高的解剖復位率及臨床優良率。

關鍵詞：橈骨骨折；骨折固定術；內固定；外固定器；鎖定加壓鋼板

Clinical Comparative Study of Locking Compression Plate and External Fixation Combined with Locking Compression Plate in the Treatment of Type C3 Distal Radius Fractures

JIANG Yun-chang，FENG Hu，YUAN Feng，GUO Kai-jin

（Department of Orthopedics，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College， Xuzhou 221002，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy between locking compression plate and external fixation combined with locking compression plate in the treatment of type C3 distal radius fractures. Methods From August 2006 to October 2010， 49 patients with type C3 distal radius fractures were fixed with locking compression plate （group A） and external fixator combined with locking compression plate （group B）. Appropriate bone grafting were applied according to the condition of bone defect. The effects of two groups were compared with VAS score， modified Gartland and Werley （GW） score and Batra radiology score. Results All patients were followed up for 8to 26 months（average 12.3 months）.All fractures united in 3 to 6 months（average 4.2 months）.Among 24 cases of group A， GW score： 16 cases were excellent ， 4 cases good， 4 cases fair； Batra radiological score： 14 cases were excellent， 8 cases good， 2 cases fair. Among 25 cases of group B， GW score： 22 cases were excellent ， 3 cases good； Batra radiological score： 23 cases were excellent， 2 cases good. Conclusion For the type C3 distal radius fractures，The two methods can achieve satisfactory clinical results. However， external fixation combined with locking compression plate can achieve a higher anatomical reduction rate and clinical excellent rate than simple locking plate fixation.

Key words：Radius fracture；Fracture fixation；Internal fixation；External fixator；Locking compression plate

橈骨遠端骨折是全身最常見的骨折，占急診骨折患者的17%，其中關節內骨折占25%[1，2]。目前治療的方法仍是以傳統的手法復位石膏外固定為主，對大多數橈骨遠端關節外的簡單骨折可獲得滿意的臨床療效。但對不穩定的累及關節面的橈骨遠端粉碎性骨折（C3型骨折），特別是年輕患者，單純行石膏外固定很難做到良好的關節面復位和穩定固定，容易發生骨折再移位，造成橈骨遠端短縮、掌傾角與尺偏角減小、關節面不平整，從而繼發腕關節疼痛、關節功能障礙及關節炎的發生。近年來，許多學者采用切開復位掌側鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）和外固定支架治療橈骨遠端骨節內粉碎骨折，取得的了較好的結果，但均存在一定得局限性[1-4]。本文回顧分析自2006年8月～2010年10月分別采用掌側LCP與LCP結合外固定支架治療橈骨遠端C3型骨折患者49例，現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組49例（49側），男34例，女15例；年齡15～62歲，平均（36.8±11.5）歲。均為新鮮骨折AO/ASIF分型C3型骨折，開放骨折2例，15例合并其他部位骨折。所有患者均于術前做腕關節CT平掃加冠狀面及矢狀面重建，以了解骨折塊大小及移位情況[5]。手術于傷后1～16d，平均（5.3±3.9）d。LCP組24例，LCP結合外固定支架25例。兩組在年齡、性別、骨折類型及合并癥等方面均無顯著差異，見表1。

1.2手術方法 手術在臂叢或全身麻醉下進行，對開放性骨折先行清創處理。術后抗生素運用3～5d，2w拆線。

1.2.1 LCP固定 取前臂遠端掌側入路，橈側腕屈肌與橈動脈之間切開或橈側腕屈肌與正中神經之間切開，注意保護血管神經。沿旋前方肌橈側緣切斷，骨膜下剝離，暴露骨折端。牽引復位，有骨質缺損者，自體髂骨或同種異體骨植入，維持塌陷翻轉骨折塊的復位，克氏針臨時固定維持骨折位置，選擇合適長度的斜T形LCP，螺釘固定，透視確認內固定位置及骨折復位情況，確認螺釘未突破關節面。縫合后石膏輔助維持固定。

1.2.2外固定支架結合LCP 先根據骨折移位方向閉合手法復位骨折，恢復橈骨遠端的輪廓，重點為恢復橈骨長度與力線，在橈骨折段的近側及第二掌骨（基地與中部）各做長約0.8cm的切口兩處，血管鉗分離至骨面，置入螺釘四枚，螺釘與骨干垂直。臨時安裝外固定支架維持復位后的骨折位置。

同法行掌側入路，暴露骨折端，盡量減少手術軟組織剝離，檢查骨折復位情況，去除折端卡壓的軟組織，復位塌陷、翻轉、分離的骨折塊，缺損處適量植入自體髂骨或同種異體骨，維持塌陷、翻轉骨折塊的復位，再次調整外固定支架，糾正殘存的旋轉、成角及分離移位，透視確認關節面復位良好，骨折對位對線良好。橈骨掌側放置合適長度的斜T形LCP，T型臂可緊貼橈骨關節面緣，螺釘固定。進一步復位、固定殘存的分離及旋轉骨塊，透視確認螺釘未突入關節面。

1.3隨訪及康復 術后隨訪8～26m，平均12.3m。術后早期手指活動及肘、肩功能鍛煉。患者在術后4w，6w，8w，12w，6m，12m復查。術后4w拍X線片，去除石膏及外固定支架，活動腕關節，后期根據骨折愈合情況決定活動范圍及強度。

1.4手術效果評價 疼痛評估：采用VAS評分評價患者骨折部位的疼痛、主動活動時的疼痛。

功能評估： 根據改良Gartland和Werley評分（GW評分）評價腕關節功能。該評分系統包括4部分，殘留畸形，對疼痛的主觀評價，對活動范圍和握力的客觀評價和并發癥（包括關節炎的發生，神經損傷和制動引起的手指功能障礙）[6]。各個部分都包含若干小項，每項有相應扣分值，按照扣分總值分為：優，0～2分；良，3～8分；可，9～20分；差，≥21分。

放射學評估：Batra放射學評分法進行評分：包括尺偏角、橈骨高度、掌傾角、關節面平整度和下尺撓關節5部分[7]。評分在90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，69分以下為差。

并發癥分析：觀察到最后一次隨訪時并發癥的情況。包括傷口愈合、骨折愈合、內固定的松動斷裂、有無正中神經、繞神經淺支損傷，有無肌腱及腱鞘并發癥。

1.5統計學分析 采用SPSS13.0版本軟件做統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05認為有統計學差異。

2結果

術后隨訪8～26m，平均（12.3±3.6）m，骨折愈合時間3～6m，平均（4.2±1.7）m。無傷口感染及骨不連的發生。3例出現正中神經刺激癥狀，脫水及營養神經藥物運用4～10d癥狀消失；1例出現食指屈曲受限，取出外固定支架后消失。同單純LCP固定相比，外固定支架結合LCP能夠取得更高的解剖復位率及臨床優良率。

3討論

3.1 LCP治療橈骨遠端C3型的可行性 橈骨遠端C3型骨折為累及關節面及干骺端的粉碎性骨折，為不穩定骨折，多伴有關節面的分離、塌陷及翻轉。手法復位很難達到解剖復位，且容易出現再移位，造成橈骨遠端短縮、掌傾角與尺偏角減小、關節面不平整，從而繼發腕關節疼痛、關節功能障礙及關節炎的發生。現多建議積極手術治療，特別是年輕，對腕部功能要求高的患者[3，4]。

鋼板內固定的最大優勢是可直視下解剖復位關節內骨折，但必須要有可供螺釘固定的大骨塊。普通鋼板是通過鋼板與骨質的接觸摩擦來固定骨塊，需要雙側皮質固定，對于橈骨遠端C3型骨折很難達到堅強固定，容易出現內固定松動、骨折塊移位[8]。LCP是利用鋼板螺釘的角穩定性使骨與鋼板形成整體，構成\"內支架\"穩定骨折端，其力學強度優于普通重建鋼板，特別適合于骨折粉碎，或伴有骨質疏松的患者[1，8，9]。同時，它不要求鋼板與橈骨遠端掌側面密切接觸，具有操作簡單，更好地保護骨折塊血供等優點。

C3-1型骨折留有較完整的掌側皮質，為鋼板內固定提供了可操作性。而C3-2、C3-3型骨折因骨塊粉碎，失去鋼板固定的基礎，很難實現骨折的解剖復位及堅強固定，其療效也往往不令人十分滿意[1]。

3.2外固定支架治療橈骨遠端C3型骨折的可行性 外固定支架技術符合當前BO原理，它能有效拮抗關節周圍韌帶、肌腱從各個方向產生的應力，并保持肌腱韌帶一定的張力，使前臂肌肉對骨折處始終起著擠壓作用，是一種能動的固定方式。同時外固定架伸開產生牽引力作用于骨端韌帶、肌腱，能使骨折復位后更加穩定，使關節間隙恢復正常，更有利于后期關節功能的恢復；它最大可能地保護了局部組織血液循環，較好地兼顧了軟組織完整、微創技術與骨折復位固定之間的平衡。外固定支架結構簡單、操作方便、安全、便于術后早期功能鍛煉；力學性能穩定、可靠，可塑性強等優點。外固定支架固定是術后骨癡生長、骨愈合和早期功能鍛煉的基礎[1，8]。

對于橈骨遠端C3型骨折，單純外固定支架治療也具有一定得局限性[1，10]。①粉碎性骨折復位后會形成\"空殼\"樣骨折端，由于缺乏骨結構支撐，往往不穩定，需切開植骨。②對于塌陷、翻轉的骨折塊，單純牽引不能使之復位，需輔助撬撥技術或切開復位。③用于腕部的外固定支架多為安放于橈背側的單軸固定，抗側方移位及抗旋轉移位的能力較弱。④外固定支架也存在著腕關節不能早期鍛煉、致關節僵直、釘道骨折、松動、sudeck骨萎縮，過早取出外固定會出現骨折塌陷、角度丟失等問題。

3.3 LCP結合外固定支架治療橈骨遠端C3型骨折的可行性 先利用手法復位及外固定支架的牽拉固定作用恢復橈骨的大體輪廓（長度和力線）。切開后可進一步糾正骨折殘存的旋轉、分離及成角移位。適量的植骨可以維持關節面的平整和撓骨高度，又避免了再塌陷，減少創傷性關節炎的發生。同時，還能減少骨缺損，促進骨愈合，減少骨不連的發生[11]。橈骨掌側再運用LCP固定，可以增加固定的牢固強度，促進骨折愈合。故，LCP結合外固定支架能夠獲得更多的解剖復位率，固定強度更加牢靠。在術后4w，骨折端被纖維骨痂填充，達到初步穩定時，去除外固定支架開始腕關節功能鍛煉，LCP仍能維持對骨折端的堅強固定，防止或減少骨折再移位及角度丟失[10]，此時行腕關節粘連尚不嚴重，功能鍛煉仍能獲得良好效果[12]。

當然，LCP結合外固定支架治療橈骨遠端C3型骨折也存在不足之處：一為價格相對昂貴，加重了患者的經濟負擔。二為手術創傷相對較大。

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