腹腔鏡下膀胱全切回腸代膀胱術的手術護理

摘要：目的 探討提高腹腔鏡下膀胱全切回腸代膀胱手術的護理配合質量。方法 對3例膀胱癌患者實施腹腔鏡下膀胱全切回腸代膀胱的手術和各項護理措施。結果 3例患者手術順利，無并發癥發生。結論 術前加強心理、營養護理，做好腸道、物品準備，術中正確連接各種管道、儀器，準確傳遞器械，密切觀察病情，術后做好器械的保養是手術成功的根本保障。

關鍵詞：腹腔鏡；回腸代膀胱；護理配合

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的腫瘤。臨床表現主要為無痛性間歇性肉眼血尿、膀胱刺激癥狀、排尿困難等。發病率占成人惡性腫瘤的8%，腔鏡下全膀胱切除是治療浸潤性膀胱癌最有效的手段。該手術與開放手術相比，具有更仔細，更精確處理盆底深部的重要結構，減少術中出血，尿道括約肌損傷幾率較少，有助于保留神經血管束，手術創傷少、術后恢復快等優點[1]。我院于 2015年10月～12月共開展了腹腔鏡下膀胱全切回腸代膀胱術 3 例，手術效果滿意。現將手術配合報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者 3例均為男性，年齡50～62歲，平均 59 歲。臨床表現為無痛性肉眼血尿。3例患者病理報告均為浸潤性膀胱癌。術前檢查未發現有遠處和盆腔淋巴結轉移，雙腎功能正常，后尿道未見異常。

1.2方法 患者于氣管插管全麻成功后，將患者臀部墊高，頭低15°，采用5孔法進行操作。人工氣腹的建立是腹腔鏡手術的重要步驟之一，本手術第一通道位于臍上緣[2]，首先于臍上刺入氣腹針建立人工氣腹，氣腹建立后插入10 mmTrocar，放入30°腹腔鏡，直視下于臍下左腹直肌旁、左麥氏點下2 cm處分別插入10 mm、5 mm Trocar，放置超聲刀和分離鉗。第一助手位于患者右側，并于臍下右腹直肌旁、右麥氏點下2 cm處分別插入10 mm、5 mm Trocar放入分離鉗和吸引器；其次探查腹腔內有無損傷及淋巴結轉移，包括雙側髂總淋巴結、髂內外淋巴結及閉孔淋巴結，沿右側髂血管表面剪開腹膜及髂血管鞘，分離髂內外血管及閉孔神經周圍淋巴脂肪組織，在髂內外動脈分叉處找到輸尿管，游離輸尿管中下段，再游離輸精管，精囊及前列腺后面，游離膀胱前壁，縫扎陰莖背深靜脈復合體，然后再用超聲刀分離膀胱側韌帶及前列腺側韌帶，緊貼前列腺尖部向近端游離尿道，離斷尿道，切除膀胱及前列腺。最后于下腹正中作4～5 cm縱行切口，取出膀胱標本，再將回腸拉出切口外，在距回盲部15～20 cm的近端，距離50 cm回腸段，縱行剖開后“M”行折疊，用3/0薇喬線連續內翻縫合，形成貯尿囊，輸尿管末端于貯尿囊作插入式吻合，將貯尿囊放回盆腔，置于原膀胱位，關閉切口，重新建立氣腹，將貯尿囊底部開口與尿道斷端進行吻合，并給予留置尿管，放置膀胱造瘺管及雙側輸尿管支架管，并進行盆腔引流。

2 結果

3例手術均順利完成，無1例中轉開腹。手術時間5.5～7.5 h，平均6.4 h，失血量200～520 ml，3例患者均輸血400 ml。3例腸蠕動恢復均為3 d，4～5 d恢復飲食，1 w內拔除引流管，第3 w拔除輸尿管支架管，第4 w拔除導尿管。術后1～3個月隨訪，患者自述新膀胱功能良好。

3 術前準備

3.1心理護理 膀胱全切回腸代膀胱術需做永久性人工膀胱再造，給患者帶來精神負擔，且患者都有恐癌心理，心理承受能力較弱。因此，護理人員應多與患者接觸，鼓勵、安慰患者。并利用宣傳冊、圖片等向患者及家屬講解手術大致方法、目的和效果及術后療效，并例舉成功病例，減低其心理壓力，使其積極面對疾病，增強戰勝疾病的信心，主動配合治療與護理。

3.2飲食護理 術前給予高蛋白、高維生素、易消化、營養豐富的飲食，以增加患者對手術的耐受力，提高機體抵抗力[3]。對體弱者應靜脈補充營養液，糾正低蛋白血癥，改善貧血狀況，可輸白蛋白，氨基酸或全血。

3.3腸道準備 充分的腸道準備可增加手術的成功率和安全性。目的是避免術中污染腹腔，減少切口感染等并發癥的發生。術前3 d給半流質飲食，甲硝唑0.2～0.4 g/次，3次/d，補液內加抗生素，預防術后感染。術前2 d全流無渣飲食，術前1 d禁食、補液，術前晚予以灌腸，術晨再次行清潔灌腸，直至排出液澄清為止。術晨留置胃管。做好皮膚準備，術前備皮，并徹底清潔患者臍部。

3.4器械物品準備 腹腔鏡手術主要通過儀器設備進行，其狀態好壞直接影響手術能否順利進行，目前我院主要采用 storz 電視影像系統。認真檢查各儀器設備，使其處于正常運行狀態，準備超聲刀及普通腹腔鏡手術器械，并根據其器械性質選擇相應的滅菌方法，超聲刀及腹腔鏡器械采用低溫等離子滅菌，普通器械則采用高溫高壓蒸汽滅菌，滅菌后備用，另備好開腹器械一套，以備術中轉開腹時使用。

4 手術配合

4.1當患者進入層流手術間后，應熱情接待患者，巡回護士認真仔細進行核查，主動與患者進行交流，解除患者對陌生環境的不適和對手術的緊張心理。由于該手術難度和出血情況變數較大，故應用18G留置針于患者上肢建立靜脈通路，以保證快速輸液和輸血之急用。必要時還可以在患者全麻后協助麻醉醫師于頸內留置深靜脈雙腔導管，用于準確監測術中中心靜脈壓。術中加強對患者的保暖措施，預防術中低體溫的發生。低體溫還可能影響凝血功能及增加切口感染及血管的并發癥。將腹腔鏡顯示系統、氣腹系統擺放在患者右下方，超聲刀擺放在患者左下方，并 將術中所需的電刀、超聲刀的腳踏開關用塑料套保護好，擺放在合適的位置，以便于主刀醫生操作使用。正確連接各種管道、導線，檢查儀器性能，調試好腹腔鏡光源亮度和焦距。術中密切觀察患者病情變化，觀察生命體征、血氧飽和度和尿量的變化，并及時調整輸液速度。

4.2器械護士提前20 min洗手上臺，認真檢查并安裝好手術器械，并與巡回護士一起清點器械、紗布等數目。協助醫生消毒鋪巾，與巡回護士配合，正確地將各種管道、導線與儀器連接，并妥善固定好，避免各種導線相互纏繞而影響操作。準備好碘伏紗布，以便隨時擦拭鏡頭，保證手術視野的清晰度，同時術中注意無瘤技術的操作。

5 討論

5.1腹腔鏡器械為依賴性器械，故器械護士應該熟悉手術相關部位的解剖結構，了解手術步驟，熟悉器械的性能和使用方法，以最佳的狀態更好地配合手術。巡回護士則應該熟練掌握各種儀器的性能和使用方法，及常見故障的排除，并密切觀察患者術中生命體征和病情變化。 腹腔鏡設備為貴重精密儀器，為了保持腹腔鏡處于良好的工作狀態，應指派專人負責管理和保養。定期對腹腔鏡器械進行維護，用多酶稀釋液浸泡、超聲清洗，用高壓槍吹干，滅菌備用。攝像頭、冷光源光纜、電凝線等存放時不可折疊及過度彎曲，應盤成直徑≥20 cm圓形狀。使用超聲刀時應輕拿輕放，不可與金屬器械碰撞。

5.2由于該手術時間長，手術難度大、易感染，故應選擇高年資、有經驗的護士配合手術。減少腹腔鏡操作時間，避免腸管長時間暴露，利于術后腸道功能恢復，減少術后腸粘連及感染等并發癥發生[4]。術中準確傳遞器械，縮短手術時間，減少感染機會。同時應掌握無瘤技術操作原則，在操作過程中和消氣腹時要通過穿刺鞘閥門排氣，不要通過切口或穿刺鞘創口直接排氣，拔出穿刺套管前先排除腹腔內的氣體，防止“煙囪”效應，取腫瘤時一定要保護好切口，關腹腔時用44℃～45℃溫熱蒸餾水浸泡沖洗腹腔，減少術中各個方面的擴散機會。

5.3密切觀察血氧飽和度，防止出現低氧血癥。由于手術時間長，CO2蓄積易導致高碳酸血癥，所以術中應加強對血中CO2濃度的監測，防止發生高碳酸血癥及水電解質酸堿平衡失調。氣腹壓力維持為1.33～2.0 kpa，不超過2.0 kpa[5]，避免因氣腹壓力驟升或過高而導致的周圍臟器血液動力學的影響。

科學合理的護理措施是手術成功與否的關鍵，有效的護理措施既能為手術療效提供保證，又能減少術后并發癥的發生，還利于患者的術后恢復及生活質量的提高。

參考文獻：

[1]由慧娟，黃永紅，宋昭祥，等.膀胱全切乙狀結腸原位新膀胱術的護理[J].護士進修雜志，2011，26（18）：1699-1700.

[2]王劍松，徐鴻毅，石永福，等.原位回腸和乙狀結腸系統改道術臨床療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2006，12（12）：836-837.

[3]張利琴，陳曉錚，張利萍.膀胱全切術患者的觀察和護理[N].白求恩軍醫學院學報，2010-04-03.

[4]黃健，黃海，姚友生，等.腹腔鏡與開放性膀胱全切原位回腸代膀胱術的療效比較[J].中華泌尿外科雜志.2005.26.（3）172-175.

[5]孫星慧，張旭，林文洪，等.腹腔鏡下膀胱全切術治療膀胱癌4例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2008，（7）：494-495. 編輯/肖慧