梯度大量脫水在血液透析的應用

摘要：通過對15例終末期腎功不全需大量除水（除水量≥4 kg），在透析中易發生低血壓和肌痙攣的患者采用梯度除水透析方案40次和均勻除水透析方案20次，結果顯示采用梯度除水方案組出現低血壓和肌痙攣等臨床表現明顯少于對照組。

關鍵詞：梯度大量脫水；慢性腎衰；低血壓；肌痙攣

血液透析的目的，①清除體內的毒素，②清除體內多余的水份。腎衰終末期患者常因透析不充分，飲食控制不好和過多飲水出現高度浮腫，體液大量潴留，以至引起左心衰、肺水腫等并發癥。增加透析次數，部分患者因經濟等原因難以接受，個別患者只透析1次/w，在單位時間內超濾出這些過剩的水份達到干體重非常困難。當容量減少10%～15%時極易發生低血壓[1]，最大限度超濾又常引起容量性低血壓，使患者不能耐受，達不到除水的目的。在這種情況下，我們對15例終末期腎功不全需大量除水（除水量≥4 kg），在透析中采用梯度除水40次，經臨床觀察效果滿意。現將方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 15例患者均為慢性腎衰（尿毒癥期），男12例，女3例，年齡20～67歲。透析次數1～2次/w。所選患者體重增加≥4 kg，時間2008～2009年在我科行血液透析的病例共計60次，隨機分為兩組，梯度除水組（治療組）40例，均勻除水組（對照組）20例，透析時間4 h，所有患者目標除水量設定為4kg。治療組平均年齡52歲，對照組平均年齡51歲，治療組上機前收縮壓150～185 mmHg，平均168 mmHg，對照組上機前血壓145～180 mmHg，平均165 mmHg，比較如下，統計學上無明顯差別，見表1。

1.2使用機器、材料 德國生產的費森尤斯單人透析機，透析器NPL-130A型中空纖維透析器；透析液由河北紫薇山制藥廠生產的透析干粉配制的碳酸氫鹽透析液。血流量200～220 ml/s，透析液流量為500 ml/s。透析時間為4 h。

1.4方法 治療組分2個階段脫水，第一個2 h脫目標量的2/3，第二個2 h脫目標量的1/3。對照組采取透析4 h均勻脫水，透析中監測血壓1次/h，隨時記錄透析不良反應。

2 結果

治療組40例患者透析過程中，1 h和2 h血壓下降較快，3 h和4 h血壓下降較慢，前3 h均未出現低血壓和肌痙攣，3 h后出現低血壓和或肌痙攣7例，停止超濾和注入生理鹽水250 ml緩解5例，提前下機2例。而對照組20例患者透析過程中，1 h和2 h血壓下降較慢，3 h和4 h血壓下降較快，前3 h出現低血壓1例，3 h后出現低血壓和或肌痙攣13例，停止超濾和注入生理鹽水250 ml后緩解10例，提前下機3例，對比如下，見表2、表3。

3 討論

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是多種原因引起的腎損害好進行性惡化的結果。表現為腎功能減退，代謝產物潴留，水、電解質和酸堿平行紊亂[2]。血液透析是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引進透析器，在透析膜兩側作反向流動，借助透析膜兩側的溶質梯度、滲透壓梯度和水壓梯度，通過擴散、對流、吸附以清除毒素；通過超濾和滲透清除體內過多的水分[3]。引起血液透析并發癥：低血壓和肌痙攣常見原因之一超濾過多或過快，超過了機體有效的再充盈，導致循環血容量即引起低血壓，臟器組織供血不足，引起痙攣、惡心、嘔吐和頭痛等不適[4]。然而部分需要透析治療的患者，因飲食控制不好和透析不規范，一個透析周期后體重明顯超標4 kg，增加透析次數和延長透析時間，很多患者難以接受，特別是在一些窮困地區現象明顯。但除水過多過快會造成循環血容量減少，引起低血壓和肌痙攣等并發癥，我們通過臨床觀察和實驗對照，分階段梯度大量脫水，對部分患者行之有效，明顯減少大量退水引起的低血壓和肌痙攣，P<0.01，其主要原理減慢后2 h平均超濾率，使機體血管充盈得之適應，有效循環血量減少不明顯。此結果提示對部分慢性腎衰竭患者，透析期間體重增加過多，需要大量脫水，而且又不愿增加透析次數和延長透析時間時，采用梯度脫水的方法，可明顯減少血液透析時大量超濾引起的低血壓和肌痙攣。

參考文獻：

[1]李宓.血液透析并發癥[M].西安：第四軍醫大學出版社，2007：50.

[2]陸再英.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社.

[3]孫明.內科治療學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2001：915.

[4]王梅主.牛津透析手冊[M].2版.北京：人民衛生出版社，2006：104-114.

編輯/翟辰萬