結構化護理病歷在產科的設計與應用

摘要：目的 實現數字化護理管理模型，護理病歷標準化書寫和結構化存儲調閱，滿足三級甲等專科醫院的個性化需求，提高護理病歷書寫效率與質量。方法 基于正在使用的HIS數據庫，在產科病區研發推廣使用結構化護理病歷。結果 實現了產科護理病歷標準化書寫和結構化存儲調閱，提高了護理病歷的書寫效率與質量。結論 結構化護理病歷在產科的應用推廣，很大程度上提高了護理病歷質量，保障了醫療安全。

關鍵詞：護理病歷；產科

結構化護理病歷是醫院護理管理的基礎，也是醫院電子病歷的重要組成部分。我院是一家三級甲等婦幼保健專科醫院，產科的重要性不言而喻，為滿足護理病歷管理的需求，優化護理工作流程，實現數字化護理管理模型，結構化護理病歷在產科的應用顯得尤為重要。

1 結構化護理病歷在產科的設計

我院產科護理病歷主要包括：體溫單（母嬰同室體溫單）、醫囑單、入院評估單、護理記錄單（新生兒護理記錄單）、待產記錄及一系列的評估監控表等。依據護理病歷書寫應遵循的原則，我院產科患者及其母嬰同室新生兒所涉及到的相關護理表單等，需要通過不同的形式實現標準化書寫和結構化存儲。

1.1結構化體溫單的設計 體溫單（母嬰同室體溫單）主要用于記錄患者（新生兒）的生命體征及有關情況，內容一般包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。我院體溫單中的患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、入院診斷等數據由HIS系統直接帶入，患者生命體征等數據由護理人員采集錄入。體溫單中的每日大便總次數由護理記錄單中大便次數匯總導入。移動護理系統并存，護理人員手持PDA實現現場實時采集數據，數據保存在相應體溫單中，實現護理系統結構化保存。

1.2醫囑單的結構化設計 護理的醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，兩者均包含患者的姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、長期醫囑及臨時醫囑的內容、醫囑對應的開始時間及執行時間、長期醫囑的停止時間、經治醫師及護士簽名、頁碼等。醫囑單的電子化是醫院信息化建設的產物，它的出現取代了醫生手工醫囑單，促發護士快速準確的執行醫囑，減少錯漏發生。為實現醫囑的閉環管理，PDA的引入，有效地解決了醫囑執行的準確率與及時性，提高了護理質量與患者滿意度。

1.3入院評估單的結構化設計 入院評估單主要用于及時了解患者入院時各項基本情況。入院評估單主要包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期與評估信息。患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）由HIS系統導入，評估信息中的RPT生命體征讀取體溫單中的第一筆體溫記錄，其他評估信息由護理工作人員作相應的選擇或模版錄入即可。做好入院評估單的結構化保存可及時發現患者的營養狀況、活動耐力、既往所患疾病、是否存在交流障礙等信息。

1.4護理記錄單（新生兒護理記錄單）的結構化設計 護理記錄單（新生兒護理記錄單）一般包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、診斷、記錄日期和時間、患者意識、健康宣教、RPT、出入量、顏色、性狀、切口敷料、管路護理、病情治療及處理、護士簽名、頁碼等內容。其中患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、診斷等由HIS系統導入；記錄日期和時間由護理人員錄入時間為準；RPT相關數據可由體溫單數據直接結構化導入或由護理人員床邊采集錄入；意識、健康宣教、出入量名稱、顏色、性狀、切口敷料、管路護理內容通過結構化選項進行數字選擇錄入；病情治療及處理通過護理管理系統中護理維護模版選擇修改而來，以保證病情治療及處理措施的部分結構化；護士簽名則通過電子簽名來實現，保證病歷簽名的結構化與合法性；審簽由護士長審核后留下電子簽名，以實現病歷的雙簽名。

1.5待產記錄 待產記錄是詳細記錄孕產婦分娩過程的重要病歷文書。待產記錄主要包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、時間、宮底、胎先露、胎方位、胎心、胎動、銜接、血壓、水腫、宮縮、處理、簽名、頁碼等內容。其中患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）由HIS系統導入；日期和時間由護理人員錄入時間為準；胎先露、胎方位、胎心、銜接、水腫內容通過結構化選項進行數字選擇錄入；宮縮、處理內容在護理維護模版中選擇修改，簽名則通過電子簽名實現。

2 結構化護理病歷在產科的應用效果

2.1以管理為中心的HIS面向臨床的護理，實現動態質量控制。結構化護理病歷通過設置質控關鍵點，讓護理管理者及時客觀地掌握產科護理質量動態，有針對性的尋找護理質量問題根結所在，及時有效的制定防范策略，有效地提高產科護理質量，提升醫院的護理管理水平。

2.2基礎數據業務平臺的建設趨于完善，對于數據的二次利用及績效考核提供很好的決策支持。結構化護理病歷的數據通過結構化的選擇性輸入，為護理數據的二次利用提供平臺。同時，伴隨PDA的臨床使用，護士的工作量可以精確地記錄，為績效考核提供參考依據。

2.3優化醫護流程，真正實現\"以患者為中心\"的服務理念。結構化護理病歷的使用深入到醫療過程的每個環節，提升醫護人員工作效率，降低醫護人員工作壓力，提高患者滿意度，構建和諧醫患關系，提升醫院形象。

3 結論

就結構化護理病歷在產科的應用效果來看，產科護理管理工作更加嚴謹科學。在提高臨床護理工作效率的同時，又預防了醫療失誤。實現數字化護理管理模型，注重信息的實時性和時效性。對優化護理質量管理，規范醫療術語，起到了十分積極的促進作用。從管理角度來看，有助于管理者及時發現護理質量中存在的問題，從而更好的推進護理管理工作，對提高患者滿意度，提升醫院形象具有重要的意義。

參考文獻：

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