骨科患者術后深靜脈血栓形成的預防與護理現狀

摘要：下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病，好發部位為下肢。DVT發生的主要原因是血流緩慢、靜脈壁破損及血液高凝狀態，骨科患者術后DVT發生率較高，是由于患者長期臥床，肢體活動受限，使血液處于相對滯緩狀態，導致靜脈回流障礙。如果一旦發生，可導致下肢功能部分或完全喪失而致殘，并可發生致命的肺栓塞。通過針對DVT發生的危險因素，在患者所處病程的不同階段：術前、術中、術后及出院后，從心理、飲食、體位、肢體功能鍛煉、輔助器械及藥物的使用等等多個方面，給予必要的積極地護理干預，完全可以有效地預防和降低DVT的發生，從而達到減輕患者痛苦，促進早日康復的目的。

關鍵詞：下肢深靜脈血栓形成；預防護理

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結，引起的靜脈回流障礙性疾病[1]。DVT在骨科術后患者的發病率約為40～70%[2]，且呈逐年上升的趨勢。全身主干靜脈均可發病，尤其多見于下肢，并可發生在下肢深靜脈的任何部位。肺動脈栓塞（pulmonary emblolism，PE）是DVT所引發的嚴重并發癥，也是臨床猝死的常見原因之一，對骨科手術患者施以有效的預防與護理措施，降低DVT發生的風險，是近年來研究和探討的熱點。

1相關因素

1.1主要原因 早在19世紀 Virchow率先提出靜脈血栓形成的三大因素：靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態。近年來，大量臨床與實驗觀察顯示：上述三種因素中，任何一個單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態，才可能引起血栓形成[3]。

1.1.1靜脈血流滯緩 血液流速緩慢或產生渦流時，血小板會沉積粘附在血管內膜上，當激活的凝血酶和其他凝血因子在局部達到了凝血所必需的濃度時，便導致血栓的形成。骨科手術患者導致血流緩的因素包括[4]：①手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；②手術中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，使血流緩慢；③手術時間長，止血帶應用，術中頭高腳低體位，影響下肢血液回流速度；④術后下肢特定體位，早期肢體制動，同時傷口疼痛使下肢活動受限，患者長期臥床使下肢肌肉處于松弛狀態，肌泵作用減弱，導致血流緩慢，靜脈瘀滯。

1.1.2靜脈壁的損傷 正常狀態下靜脈內膜表面會覆蓋有糖蛋白、肝素等成分，不僅具有抗凝作用還可防止血小板的粘附。當靜脈壁破損時，會使靜脈壁膠原裸露，釋放凝血因子 Ⅲ、組織凝血活素等多種活性物質，釋放啟動外源性凝血途徑，并使血小板粘附、聚集從而導致血栓形成。骨折患者血管損傷、貧血、輸庫存血、術中術野暴力牽拉等均可引起靜脈血管的損傷[5]。

1.1.3血液高凝狀態 創傷、失血、脫水均可造成血液濃縮，使血小板相對增多，粘附性增強；骨科骨折手術患者因創傷、術中和術后組織損傷引起血小板聚集能力增強，術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。此外術后大劑量應用止血藥物，以及抗凝治療不當均可使血液呈高凝狀態。

1.2年齡、基礎病因素 DVT可發生在任何年齡，但隨著年齡的增長，DVT的發病率明顯升高。吳晨光等[6]對3856例骨科手術患者發生DVT的危險因素進行分析指出，包括年齡≥55歲、體重指數≥36kg/m2、甘油三酯≥1.6mmol/L、D-二聚體含量≥500μg/L、合并高血壓/糖尿病和既往靜脈曲張病史等均為原發性危險因素， 會導致患者發生DVT的風險大幅度增加。劉啟芬等[7]報道高齡合并心血管疾病、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、既往DVT發病史、下肢淺靜脈曲張及損傷等是形成DVT的高危因素。

1.3某些刺激性藥物的使用 骨折患者因為手術以及創傷、骨折康復需要靜脈輸注多種藥物。然而在靜脈內輸注各種有刺激性的藥物和溶液，如甘露醇、硫酸鎂等均存在對靜脈血管內壁不同程度地刺激，容易導致靜脈內血栓形成[8]。

1.4肢體制動 骨科下肢骨折患者手術制動、術后特殊體位要求、長期臥床等因素導致靜脈血液回流受阻、血液緩慢，均增加了DVT的發生率。一份尸檢報告證實：在臥床0～7 d死亡的患者中15%被發現存在DVT，而2～12 w者則高達為79%～94%。術前即采取制動者，術后發生DVT的機率增加2倍[9]。長時間臥床，下肢活動減少，致使下肢肌肉泵作用減弱和血管舒縮反射減退，導致外周靜脈擴張、血流緩慢，再加上創傷后血液處于高凝狀態，這些都易導致血栓形成。

2護理干預

近年來文獻報道，骨科術后患者深靜脈血栓形成（DVT）的發病率有增加的趨勢。血栓形成的后遺癥輕者會出現繼發性淺靜脈曲張，嚴重會影響患者的工作與生活，甚至導致截肢而致殘；偶爾還會出現血栓脫落、肺栓塞，重者可立即心臟驟停，導致死亡。

臨床實踐證明，深靜脈血栓的發生是可以預防的，Randelli等報導[10]膝/髖關節置換術的患者經過預防干預后DVT發生率由31%降至18.1% ；國內徐燕[11]報導：骨科手術患者采取預防性護理干預措施后DVT發生率由18.9%下降為3.7%。

2.1術前護理

2.1.1心理干預 由于DVT大多發生比較突然，患者易對靜脈血栓的發生和預后產生恐懼、焦慮的心理。護理人員應對深靜脈血栓形成加以重視，加強評估，做好高危人群的健康教育，使其認識到術前及術后預防DVT的重要性；以和藹可親的態度，通俗易懂的語言與患者進行主動溝通交流，耐心講解DVT發生的原因、過程、預后及注意事項，消除患者消極情緒，提高其治療依從性[12]。

2.1.2飲食護理 指導患者多飲水，最少2000ml～2500ml/d；低鹽、低脂飲食以降低血粘度；進食清淡易消化、富含粗纖維食物，保持大便通暢，避免便秘，減輕腹脹以及乙狀結腸蓄便壓迫對下肢深靜脈回流的影響。吸煙患者術前告知患者戒煙，使之知道煙中的尼古丁能使血管收縮，加重DVT形成的危險[13]。積極控制與治療高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病等合并癥。

2.1.3機械性預防 包括患者主動進行下肢肌肉等長收縮和足背屈伸運動、專業護理人員施以手法按摩、應用器械裝置等方法。其中應用外用機械裝置輔助靜脈回流，可達到肌肉收縮肌泵的效果，使靜脈回流增加，減少血液瘀滯，有效降低深靜脈血栓的形成[14]。常用的裝置包括：彈力襪或稱分級壓力襪（GCS）、靜脈足泵（VFPS）、腿部間歇梯度充氣加壓（IPC）等。機械輔助預防裝置的應用應從術前即開始，直至術后患者能自主活動、下床為止，使用中應密切注意其松緊度，觀察肢體血液循環，傾聽患者主訴、避免出現缺血性損害。劉娟[15]對158例骨科下肢手術患者進行聯合應用IPC與TED梯度壓力襪（GCS）預防骨科下肢術后DVT形成的安全性及有效性觀察，結果顯示骨科下肢術后聯合應用間歇充氣壓力泵與TED梯度壓力襪能有效的預防深靜脈血栓的形成且安全性高。各種機械輔助裝置都必須在確認無深靜脈血栓時方可應用。一旦發現有患者存在DVT，必須立即停止應用，同時給予抗凝、溶栓、患肢制動等治療，以防止栓子脫落，發生肺栓塞等嚴重并發癥[16]。

2.2術中護理干預 術中糾正脫水，保持水、電解質平衡，減少術中出血。手術操作輕柔細致，防止不必要的組織損傷，特別注意保護暴露于手術野的血管，以免損傷血管內膜而誘發血栓形成。

2.3術后護理干預

2.3.1體位護理 骨科手術患者由于臥床患肢制動導致血流減慢，加上手術使機體凝血因子釋放增加，極易并發深靜脈血栓，尤其好發于下肢，文獻報道其發生率為40%～60%[17]。術后對于病情允許的患者，要給予患肢抬高以利于靜脈回流，并需注意定時改變體位，避免患肢長時間保持在固定單一位置受壓。還要指導患者進行深呼吸及咳嗽，鼓勵早期下床活動。

2.3.2保持引流通暢 對于骨科術后放置引流管患者，護理人員要注意嚴密觀察以保正引流管的通暢和負壓狀態，更換引流裝置時要嚴格無菌操作，防止污染及引流液倒流。觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。如引流液突然減少，患者主訴局部腫脹不適，應及時報告醫生查找原因，及時處理減少局部受壓，保證靜脈回流順暢。

2.3.3早期功能鍛煉 患者術后麻醉作用消失后，護理人員即可開始鼓勵并督促患者做患側趾、踝、膝等關節早期主動、被動屈伸活動，抬高患肢并做各部位骨骼肌向心性按摩和肌肉等長收縮運動。鼓勵患者主動進行健側肢體及上肢的抬高、屈伸、肌肉收縮等運動，從而帶動全身及患側的血液循環，防止血流淤滯。鼓勵并指導患者術后早期進行功能鍛煉以促進靜脈回流，預防DVT的發生。鼓勵患者盡可能早期離床活動，促進血液循環。

2.3.4下肢血液回流的觀察 骨科大手術后DVT高危期是術后12～24 h，這一階段肢體DVT的癥狀和體征不明顯，肢體的腫脹程度、感覺、膚色、淺靜脈充盈等情況可反映肢體靜脈回流情況。術后患肢輕度腫脹是正常現象，如出現肢體遠端向近心端發展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致。因此，術后應認真觀察下肢皮色、皮溫、腫脹程度，必要時每日測量雙側肢體相應平面的周徑變化并記錄，大于1 cm 則有臨床意義[18]，如出現異常及時報告醫師。

2.3.5術后血液高凝狀態的預防 術后應用以肝素為基礎的抗凝藥物來預防DVT的發生被越來越廣泛地接受。目前骨科術后最常應用的抗凝藥物有：低分子肝素、拜阿司匹林、華法林和利伐沙班等[19]。但在用藥期間應密切監測凝血功能，傷口敷料滲血和引流液的性質及量，注意有無出血傾向，觀察全身皮膚粘膜有無出血點、紫癜、牙齦出血、咳血、血便及血尿等。中醫認為，DVT多由術中損傷脈絡，瘀血停滯于脈絡，氣機運行不暢，氣滯血瘀所致，治宜活血化瘀為主，中藥提取物紅花注射液、丹參注射液、血栓通注射液[20]等都已被證實能夠有效的預防和治療DVT。

2.3.6靜脈血管的保護 盡量避免在下肢靜脈穿刺，尤其是患肢，因下肢靜脈血栓的發生率是上肢的3倍，盡量在上肢進行穿刺，操作時動作輕柔，減少對血管內壁的損傷，操作技術要熟練，盡量一次操作成功，避免在同一靜脈進行多次穿刺。必要時采用留置套管針來減少綁扎止血帶和靜脈穿刺的次數，減少對局部和遠端血管的損傷。輸注對血管有刺激性的藥物時，應給予稀釋減慢滴注速度；并在輸注前后用生理鹽水沖管，當穿刺部位出現炎癥反應時立即重新建立靜脈通道。

2.3.7健康宣教 指導患者改變不良生活習慣，如戒煙，以防止煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮；多飲茶，茶葉有促進排泄，抑制血小板聚集作用；術后飲食遵循\"四低一高\"原則，即低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖、高纖維膳食[21]。

2.3.8警惕急性肺栓塞的發生 DVT最常見、最嚴重的并發癥為肺栓塞，80%的肺栓塞患者并無臨床癥狀，約15%[22]的患者會發生致死性肺栓塞，表現出急性肺栓塞癥狀而猝死。對于確診DVT患者，由于急性期血栓較疏松脆弱，容易脫落，應盡量減少搬動，嚴禁按摩已發生血栓的肢體。密切觀察各項監護數值尤其是血氧飽和度和血氣的變化，耐心傾聽其主訴，要高度重視患者出現的胸悶、胸痛、咳血、咳嗽、呼吸困難，以及發紺暈厥等癥狀，及時報告醫生。

2.3.9做好出院指導與延續性護理 首先要告知患者配合治療的目的和重要性，并做好出院后用藥及飲食的指導；向患者講明服用抗凝藥對預防血栓形成既有治療作用也有副作用，叮囑患者一定要按醫囑劑量服用并定時來院檢查；多食新鮮素菜和水果，少吃油膩辛辣食物；保持大便通暢，預防便秘。堅持穿彈力襪，避免久站、久坐、久行或坐位時交叉雙腿，避免長時間保持同一姿勢，坐位時抬高肢體以促進靜脈回流；觀察患肢的皮溫、皮色、足背動脈搏動情況，發現異常，及時就診；注意觀察血栓發生時的癥狀和體征，包括：肢體的發紅、腫脹、疼痛以及胸痛、呼吸急促、呼吸困難等，如果有上述癥狀，及時到醫院就診。通過出院后對DVT患者延續性護理干預，提高患者生活質量[23]。

3結論

綜上所述，骨科術后患者DVT的形成是由多種因素所致，并且是骨科手術的危險并發癥之一，嚴重可導致患者殘疾甚至死亡。在患者所處病程的不同階段，通過針對DVT發生的危險因素，給予必要的積極地護理干預，完全可以有效地預防和降低DVT的發生，達到減輕患者痛苦，促進早日康復的目的。

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