輸卵管栓堵研究進展

臨床上導致女性不孕的病因有多種，其中以輸卵管的疾病為代表，占不孕病因的35%[1]，排在各種病因的首位，而輸卵管的積水又是輸卵管疾病的重要組成部分。輸卵管是精卵相結合的重要場所，有著多種重要的功能，因此輸卵管疾病會導致其分泌與轉運功能的異常，從而影響到正常妊娠。輸卵管栓堵術的臨床應用價值越來越引人矚目，尤其是介入醫學技術的迅速發展以及廣泛應用于婦產科領域，因此輸卵管積水的預處理也不再只局限于傳統婦產科手術。輸卵管栓堵現階段研究的重心，已從絕育術開始往體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）前對輸卵管積水的處理上轉移，本文僅就輸卵管栓堵的應用簡要綜述。

1 IVF-ET的功能原理

早在1849年就有報道用藥物封閉輸卵管，以及后來開發的阿的平小丸運用于臨床20多年[2]。運用藥品封閉輸卵管管腔是有副作用的，容易打破子宮宮腔內部環境的平衡和導致腹膜炎的產生，因此對IVF術前治療輸卵管的積水不利。機械性栓塞不會改變宮腔的內部環境，而微彈簧圈栓堵輸卵管正是利用了這一點。于數字減影血管造影機（digitalsubtraction angiography，DSA）的監控下，經導管將彈簧圈放置于輸卵管的峽部和間質部，彈簧圈拉直的長度40 mm左右，卷曲的直徑4 mm左右，鋼絲的直徑0.45 mm左右，其上有許多細小的絨毛結構。其功能原理：①輸卵管管腔被機械栓塞；②由于鉑金彈簧圈的放置，導致栓塞局部的微環境發生改變，釋放出大量致組織壞死的化學物質，引起輕度的機械性壞死，從而使輸卵管腔閉塞；③微彈簧圈上的絨毛可以保護輸卵管的動脈不被損傷，從而不改變卵巢供血，大大降低異位妊娠發生的可能性，大幅度提高IVF-ET的成功率。筆者的一組資料： 在DSA機下，運用彈簧圈栓堵有積水的近端輸卵管，已有80余例，雙側輸卵管栓塞62例，單側輸卵管栓塞有18例，輸卵管總數為142條，一次手術后輸卵管便栓堵成功。于術后30～90 d，對每位患者行子宮輸卵管造影術（HSG），141條輸卵管栓堵結果為陽性，所占比例約99.3%，其中120條輸卵管栓堵陽性效果最好，所占比例約85.1%，達120條輸卵管，而無效者僅為0.7%。術后30 d，通過子宮輸卵管造影（HSG），了解輸卵管堵塞情況、輸卵管內彈簧圈的位置和造影劑進入輸卵管的情況，來評估療效，①最佳療效者：輸卵管造影顯示，輸卵管遠端無造影劑進入，輸卵管管腔內可見彈簧圈存在，其近端在子宮開口的1 cm內。②有療效者：輸卵管造影顯示，輸卵管遠端無造影劑進入，輸卵管管腔內可見彈簧圈存在，近端的輸卵管顯示約為1～3 cm。③無療效者： 輸卵管遠端可見造影劑進入，或于輸卵管傘部和子宮腔內見脫漏的彈簧圈。對IVF-ET術中各項指標進行比較發現，手術組與正常對照組（無積水）的臨床妊娠成功率、受精率、獲卵數等未見明顯的差異，但是流產率和異位妊娠率有著較明顯的差距，流產率明顯下降，異位妊娠極少發生，這個結論對于輸卵管積水患者欲行IVF-ET術來說，是一種可行而且有效的治療方法。

2 IVF-ET術用于輸卵管栓堵的治療

迄今為止IVF-ET術用于輸卵管疾病引起的不孕癥，已有30年的歷史。理論上認為IVF-ET術回避了輸卵管問題，不孕患者的妊娠率就應如正常人群，然而理論和實際有時相悖，1976年世界首例成功的IVF-ET術卻是異位妊娠[3]。大量的文獻研究表明，IVF-EF術助孕的主要并發癥依然是異位妊娠，高出自然妊娠2～5倍[4-5]。20世紀90年代初有學者認為，輸卵管的積水可導致IVF-ET術的種植率下降[6]，許多研究表明，試管嬰兒受精率的下降，與積水有著莫大關系[7]。自1978年世界上首例試管嬰兒成功誕生后[8]，試管嬰兒這一技術的妊娠成功率卻只有30%[9]，但對于存在輸卵管積水的患者，其運用IVF-ET技術妊娠的機率卻達不到10%，并且其發生自然流產的機率更是正常人群的2倍[10]。既然積水的反流會讓子宮內膜的容受性受到影響，產生毒性作用于胚胎，明顯降低試管嬰兒術的臨床妊娠率及胚胎移植成功率，那么要提高IVF-ET術的成功率，必須阻止輸卵管積水的反流就顯得異常關鍵了，所以術前預處理輸卵管的積水就顯得至關重要了。因此，生殖醫學界人士認為在體外受精-胚胎移植前對積水進行處理是非常有必要的，且此觀點被普遍接受。要提高試管嬰兒的妊辰率，對積水預先處理自然是關鍵。據文獻介紹，而今國內外治療輸卵管積水常用方式有四種：輸卵管的切除術、造口術、結扎術和抽吸術[11]，其中效果最佳的方式，并發癥最少的方式，至今仍懸而未決。經過許多學者的不斷探索研究，研發了輸卵管栓堵介入治療這一新技術，該技術彌補了輸卵管切除等傳統不孕不育治療方法的不足。研究表明經輸卵管栓堵術治療后的患者，其試管嬰兒技術的醫治期間的各項參考指標如受精率、卵裂率等與對照組患者（無積水者）相比無明顯差異。Darwish等研究者表明[12-14]，輸卵管栓堵介入技術治療輸卵管積水具有創新性、有效性，是可靠、安全的一種方法。

3 IVF-ET技術的優勢

目前，隨著不孕患者的逐年遞增以及國家二胎政策的開放，IVF-ET技術的適用人群范圍在不斷擴大，盡管其技術的運用也不斷完善成熟，但是與之相關的難點也日益突顯。試管嬰兒技術妊娠的成功率受輸卵管積水影響，這在相關學科領域內是眾所周知的，因此對廣大選擇試管嬰兒技術的不孕不育女性積極、早期進行輸卵管積水預處理，是件刻不容緩的事。目前在治療輸卵管腔內積水上經常使用的方式有結扎、切除、抽吸、造口輸卵管四種。輸卵管的切除和結扎，創傷比較大，因為手術中容易損傷到卵巢的主干供血血管，導致卵巢供血減少、功能下降；抽吸和造口術雖可最大限度降低損傷卵巢供血主干血管的幾率，但其術后易發生粘連性積水及輸卵管妊娠。有資料表明，試管嬰兒術中，患者行輸卵管切除側的卵巢對超排卵治療的反應性低[15]，輸卵管栓堵的介入治療彌補了上述傳統方法的缺點，降低了手術的風險，同時不影響卵巢的血供，從而對卵巢功能無影響，并且可以預防輸卵管積水的復發及異位妊娠[16]。臨床上盆腔內有嚴重粘連的不孕患者，強行手術分離會導致輸卵管及周圍組織的損傷，其更是輸卵管栓堵介入治療技術首選的適應癥。輸卵管栓堵介入治療術是一種簡易、安全、經濟的新技術，同時又填補了介入學在試管嬰兒應用中的一項空缺，使得IVF-ET的發展有一個瓶頸式的突破，明顯增加了妊娠成功率，杜絕了輸卵管妊娠，尤其是盆腔嚴重粘連的患者，輸卵管栓堵術更是首選的方法 。隨著介入技術的不斷革新以及在婦科領域的開展應用，傳統婦科手術切除不再是輸卵管積水治療的唯一選擇。Rosenfield[17]等學者經宮腔鏡輔助將微栓子送入輸卵管近端，術后成功將3個體外受精-胚胎移植入子宮內，34 w后剖宮產下了雙胎，這有力的證明了，除去常規手術方案外，堵術或許是個不錯的選項，也為IVF-ET術前準備提供了一個新的選擇。

4 展望

綜上所述，輸卵管栓堵屬微創手術，在治療輸卵管積水上，不是根治性手段，但與傳統手術相比，有著非常明顯的優勢，具有療效確切、手術風險低，對卵巢等組織器官功能影響小的特點，是一種值得推廣的IVF-ET術前處理輸卵管積水的治療方法，并且是術后杜絕輸卵管妊娠發生的最佳選擇，有著巨大的發展潛力和廣闊的發展前景。

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編輯/張燕