四肢止血帶并發癥及護理進展

氣壓止血帶是四肢手術常備的止血工具[1]，它可減少術中出血，使手術野干凈清晰，方便手術醫生操作，縮短手術時間，在臨床廣泛應用[2]。但使用引起的潛在風險還未受到足夠重視，如使用不當可導致疼痛、出血、止血帶休克、止血帶麻痹、栓塞等并發癥的發生，出現不良后果[3]。現將氣壓止血帶在四肢手術使用過程中易產生的并發癥及護理進展進行綜述，為臨床工作提供參考。

1 止血帶并發癥

1.1疼痛 在止血帶使用過程中，患者常出現止血帶部位及遠端肢體疼痛、麻木感、沉重感，強烈且難以忍受，煩躁不安，用鎮靜藥和鎮痛藥也不能控制。有學者認為是肢體缺血及止血帶機械壓迫所致。止血帶壓迫上肢超過1 h，下肢超過1.5 h，肢體筋膜間隙的肌肉疼痛以及神經急性嚴重缺血，引起組織缺氧造成肢體疼痛。止血帶過窄則接觸面積小，在相同的壓力和時間下，作用在肢體的壓強增大，使肢體疼痛的程度增加[4]。徐燕嬌等[5]研究認為，肢體的疼痛與止血帶的壓力、時間呈正相關。用寬的止血帶可減輕術后疼痛，對深部組織產生均勻穩定的壓力，較低的壓力就能阻斷血流，達到很好的止血效果[6]。

1.2出血 自動氣壓止血帶是四肢手術的止血工具，但使用不當可使出血反而加重，原因多是因為止血帶縛扎位置不正確，止血帶過松或松緊不一以及止血帶漏氣引起。如果氣壓止血帶充氣壓力不夠，只阻斷了靜脈回流而沒壓迫動脈，使靜脈血回流受阻從而加重出血。

1.3止血帶麻痹 卡內爾等[7]認為，無論使用何種止血帶，都可出現不相稱或時間過長的水腫、感覺減退、僵硬、無力或麻痹，麻痹可為暫時性的，嚴重者則為永久性的。引起神經麻痹最常見的原因是氣壓止血帶對局部神經的機械壓力以及遠端神經的缺氧，導致感覺及運動神經傳導減慢甚至停止[8]。氣壓止血帶充氣壓力過高，使止血帶部位的神經過度擠壓，導致神經失用或軸突斷裂，就算使用時間短，也可造成神經麻痹；如充氣壓力不足，則肢體被動性充血，除了增加術中出血外，還可導致神經內滲血，造成神經內的壓力過高，使神經喪失傳導功能。

1.4止血帶休克 少數患者使用氣壓止血帶后會出現血壓劇降、脈博加快、呼吸急促、出冷汗等休克癥狀，即止血帶休克（touriquet shock，TOS）[9]。多因為放松止血帶速度過快引起，手術患者如果術前失血較多或處于休克臨界狀態，或雙側下肢同時使用氣壓止血帶時，血壓能維持正常水平，但是放松止血帶后，大量血液充盈至驅血的肢體，加上手術切口滲血或出血，以及充氣時手術區產生的酸性物質經過靜脈回流至血液循環，使重要臟器血液灌注不足，酸堿平衡失調和電解質紊亂所致。

1.5皮膚損傷 止血帶布套面料比較粗糙，使用前未加柔軟的襯墊，襯墊不夠厚或不平整，充氣后局部皮膚所承受的壓力不均勻，組織血液循環障礙出現皮膚瘀斑、水皰。另外，手術野離氣囊的距離比較近，在消毒過程中消毒紗球過濕，多余的消毒液流入氣囊內層浸濕皮膚，手術開始后氣囊加壓導致皮膚表面損傷。

1.6栓塞 使用氣壓止血帶造成血栓形成往往導致最嚴重的肺栓塞并發癥[10]。因為骨髓腔內有大量的脂肪組織，由于髓腔的侵入性操作不可避免地使脂肪組織在插入髓內定位桿的瞬間被擠入靜脈血，產生脂肪栓子。在使用止血帶后小栓子在術中被局限于下肢，松止血帶后短時間內脂肪栓子大量進入肺臟，發生肺脂肪栓塞。

2 護理進展

2.1止血帶的壓力 掌握適宜的充氣壓力，充氣壓力要因人而異達到個體化，根據患者局部組織的厚度、年齡、肢體的周徑和局部動脈壓而定，在達到止血效果的同時，又能使組織損傷減輕到最低，減輕患者的疼痛。正常成人上肢壓力維持在30～40 KPa，上肢肢體周徑≤25 cm，充氣壓力為25 KPa，上肢最大壓力不超過40 KPa，小兒不超過26.7 KPa；下肢壓力可測量患者肢體縛扎部位的周徑，肢體周徑≤50 cm，以肢體周徑（cm）作為個體充氣壓力（KPa），老人、小兒、體質虛弱者適當降低壓力，下肢周徑>50 cm 者根據情況適當增加，下肢最大壓力不超過80 KPa。林淑俐等[11]報道，對152例四肢手術采用動脈搏動消失法測定患者止血帶的有效充氣壓力，提出在動脈搏動消失時的壓力基礎上，上肢加15～22.5 mmHg，下肢加22.5～37.5 mmHg。劉鐵梅等[12]研究認為，在橈動脈或足背動脈搏動消失后上肢增加80 mmHg，下肢增加120 mmHg為標準。2009年美國圍手術期執業護士協會推薦的充氣壓：成人肢體血流阻斷壓（LOP）<131 mmHg者，充氣壓為LOP+40 mmHg； LOP在131～190 mmHg，充氣壓力為 LOP+60 mmHg；LOP>190 mmHg者，充氣壓力為LOP+80 mmHg[13]。

2.2正確縛扎止血帶 根據使用止血帶的目的、部位及患者肢體粗細選擇合適寬度的止血帶，使用前檢查自動氣壓止血帶儀器的性能，氣囊及橡皮管是否漏氣。縛扎部位上肢選擇上臂中上1/3處，下肢則置于股骨中上1/3處，盡量在大腿的根部近腹股溝處，以避開主要的血管和神經，縛扎止血帶部位的皮膚均勻涂抹一層醫用石蠟油，石膏棉紙做內襯墊保護皮膚，將止血帶平整地纏繞，松緊適宜，以可容納兩指為宜，外用繃帶包扎固定以免移位。消毒紗塊不能太濕，消毒過程中要注意保護止血帶部的皮膚，可在消毒皮膚前，用手術專用貼膜嚴密貼敷于氣壓止血帶下緣及該處的皮膚，防止消毒液返流造成皮膚灼傷。

2.3使用時間 氣壓止血帶的使用時間是安全使用止血帶防止并發癥的一個重要因素[14]。目前關于止血帶的安全使用時限研究已給出比較確定的時間，一般充氣時間上肢以1 h為限，下肢以1.5 h為限[15]。若術中需再次使用，在放氣期間用濕紗布墊填塞于切口內，手對創面維持一定的壓力以止血，間隔5～10 min后充氣至原來的壓力，如需反復使用時，充氣的時間要逐漸縮短，間隔的時間應相對延長[16]。

2.4嚴格掌握適應癥和禁忌癥 對患肢有感染病灶、惡性腫瘤、周圍血管炎性疾病的患者可以使用止血帶，但不能用驅血帶，以免感染擴散或腫瘤細胞轉移[17]。對老年、肥胖、小兒、長期臥床、心功能代償失調者及伴有充血性心力衰竭者慎用驅血帶[18]。對有動脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、斷指再植以及遠端肢體嚴重缺血者禁用止血帶[19]。

2.5使用止血帶的注意事項 使用止血帶時避免用溫、熱生理鹽水沖洗傷口，以免增加組織耗氧量[20]。盡量縮短止血帶連續使用的時間，以減少肢體缺血缺氧而導致的不良后果[21]。放松止血帶時應緩慢減壓放松，不可過急過快。放松止血帶前后要密切觀察血壓、脈博等生命體征的變化，適當加快補液速度，以補充和維持有效的血容量。若兩側肢體同時手術使用止血帶，則不能同時放松兩側止血帶，以免回心血量不足引起止血帶休克，應先放松一側肢體的止血帶，間隔3～5 min后患者生命平穩再放松另一側。手術結束后要盡快去除止血帶及內襯墊，以免靜脈充血，并檢查局部有無壓傷，做短時間的局部肌肉按摩。止血帶放松后要密切觀察患者的呼吸變化，以防肺栓塞發生。

綜上所述，根據使用止血帶的目的、部位及患者情況選擇合適寬度的止血帶，掌握止血帶的適應癥和禁忌癥，正確縛扎止血帶，嚴格掌握止血帶的充氣壓力和時間，掌握止血帶使用的注意事項，可有效預防并發癥的發生，減少患者的痛苦。

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編輯/羅茗柯