三腔喂養管治療晚期食管自發性破裂3例報告分析

摘要：目的 探討用三腔喂養管減壓、營養、胃腸沖洗治療晚期自發性食管破裂的效果。方法 把三腔喂養管于數字血管機透視引導下放置合理的位置，三腔喂養管除了有普通胃管的胃腸減壓作用，特別之處在于末端到達空腸內，鼻飼時營養液可不經過胃直接到達空腸進行吸收，胃腸減壓及空腸喂養同時進行，壓力調節腔可用于調節胃內壓力[1]。結果 盡管治療時間較長患者的思想壓力大，但整個治療過程平穩療效滿意。結論 對于晚期自發性食管破裂患者，三腔管治療是方便、安全、經濟、有效的方法。

關鍵詞：食管自發性破裂；三腔喂養管；治療

Abstract：Objective To study the feeding tube decompression with three Chambers，nutrition，gastrointestinal flushing for the treatment of late spontaneous esophageal rupture.Methods The three cavity feeding tube in digital machine by placing reasonable position，and perspective to guide the three cavity feeding tube inaddition to the normal gastric tube of gastrointestinal decompression effect，especially in the end reach the jejunum，nasogastric nutrient solution can not directly to stomach jejunum to absorb，gastrointestinal decompression and jejunum feeding at the same time，the pressure regulating cavity can be used to adjust the pressure in the stomach[1].Results Although the treatment time is longer than the patient's thought pressure is big，but the whole treatment process stable curative effect is satisfied.Conclusion For patients with spontaneous esophageal rupture in late，three cavity tube treatment is convenient，safe，economical and effective method.

Key words：Spontaneous rupture of esophagus；Three cavity feeding tube

自發性食管破裂是指腹腔壓力突然升高傳至食管造成的食管破裂，如、分娩、癲癇抽搐、哮喘、舉重和排便等。腹壓的突然增高迫使胃內容物迅速沖向食管內壁，當胃充滿食物時，胃底不能抵抗增高的壓力，更易破裂。裂口部位以食管下段多見。裂口呈縱形，長約3～7cm，多在下肺靜脈水平附近。因合并化學性及細菌性縱隔炎及胸膜炎，若未確診和及時治療，病情很快惡化、可在12～24h內死亡[2]，是胸外科高危病種之一。食管破裂分為早期和晚期，食管破裂至就診時間在24h內稱為早期自發性食管破裂，超過24h則稱為晚期自發性食管破裂。晚期自發性食管破裂因消化液及大量胃內容物經污染胸腔，使患者很快發生胸腔感染、敗血癥、中毒性休克等并發癥，其病死率可高達89%～100%[3]。對晚期自發性食管破裂的治療，我院采用胸腔閉式引流及數字血管機透視引導下放置三腔喂養管或經開胸清除膿胸精準放置胸腔引流方法治療3例患者，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2004年1月～2015年11月共收治25例食管瘺病人其中21例為食管癌術后吻合口瘺，1例為異物穿孔后食管瘺均未計入。3例晚期自發性食管破裂的患者占同期食管破裂患者的12%。采用數字血管機透視引導下放置三腔喂養管，進行腸內營養和胃腸減壓，取得了良好的效果[4]。患者均為男性，年齡26～69歲，平均48歲。已明確診斷確診時間2～90d，平均30d。由于發病時間較長全部病例入院時已明確診斷，患側已于外院行胸腔閉式引流術（2例為右側置管1例為左側）、持續胃腸減壓且已禁食。患者入院后行心電監護，置入深靜脈營養管，選擇敏感抗生素并增加抗厭氧菌藥物，調整機體內環境及支持及對癥治療。

1.2設備和材料機型 東芝Inifinix VC和GE Innova-3100。材料：①福瑞可三腔喂養管（德國，費森尤斯比公司）。具有胃腸減壓、空腸腸內營養輸注和胃沖洗三重功能。管全長150cm，小腸喂養管長150cm，外徑2.9mm，內徑1.9mm；胃腸減壓管長95mm，外徑5.3mm，內徑4.1mm；②5F-獵頭管或5F-COBRA管（日本，泰爾茂公司）和0.035″泥鰍交換導絲（長2.6m日本，泰爾茂公司）。

1.3藥物治療 口服泛影葡胺或碘油造影，了解吻合口的位置、大小及瘺口的情況后，鼻咽部噴霧或口服利多卡因膠漿局麻后，患者頭向右偏，因3患者術前已置入胃管血管機透視下經一側鼻孔在導絲引導下將導管經吻合口、胃，十二指腸到達空腸內，退出導絲，經導管手推稀釋50%泛影葡胺造影明確導管位于空腸內后，沿導管送入交換導絲達屈氏韌帶以遠20cm，退出導管，將石蠟油充分潤滑的三腔喂養管沿導絲送入，喂養腔達空腸內20cm以遠，引流腔達胃內形成有效的負壓，經喂養腔手推稀釋50%泛影葡胺造影，見造影劑向遠端排空，無反流后外管膠布固定于外鼻，置管成功。成功后當天注入適量溫水，待腸道適應后，無嘔吐反流等不適。次日再注入腸內營養乳劑（瑞素或安素、華瑞制藥有限公司）、牛奶、肉湯等流質食物，采取少量多次，量由少到多，每次最多不易超過300ml，每天最大量可注入2500～4000ml。每次喂養完畢后均需采用溫水20～40ml，脈沖沖洗管腔內食物殘渣，治療藥片也可碾碎后注入。喂養時采取半臥位或坐位，喂養半小時后再平臥，并從減壓腔內行胃腔減壓防止反流以及食管內消化液漏入胸腔。

1.4手術治療 1例患者在泛影葡胺造影下顯示瘺口約3.5cm，立位時可見造影劑子瘺口中流出，X線透視下平臥時可見造影劑自胸腔內緩緩流回食管腔內。食管內黏膜皺襞消失，食管明顯硬化胸腔引流管位置距離食管破口引流管位置對應較好，經胸部CT檢查見肺膨脹可，經綜合治療后動態觀察發現膿腔逐漸縮小，引流通暢而未行開胸手術治療；其余2例患者由于引流管位置距食管瘺口位置差不便于引流或引流物不暢或胸內存在的膿腔反復調整胸腔引流管胸內殘腔不能消失并懷疑殘腔內留有較大塊的食物食物殘渣。經全身支持治療，使用有效抗菌素后，患者一般情況改善后即行手術治療，術中進一步證實了診斷。食管破裂處已形成厚壁膿腔、纖維板狀物形成發現殘腔內有完整的黃豆數粒。食管破裂處已形成竇道，其中位于下段食管者1例、位于食管胸中段者1例。胸膜腔已嚴重粘連封閉胸腔由于被液及消化液嚴重侵蝕臟層胸膜變薄，彈性差稍有分離即招致臟層胸膜的破損胸腔內組織，結構關系紊亂。勉強進入膿腔后清除積膿、除膿苔、除纖維板、壞死組織自肋膈角處形成的竇道，剝除纖維板盡量清除纖維板對肺的包裹以其消滅胸內殘腔盡最大限度為肺的膨脹創造條件。碘伏擦洗胸腔后生理鹽水反復沖洗胸腔[5]。后肋膈角置入胸腔引流管，食管瘺口下方置入的縱隔胸腔引流管稍加固定確認引流通暢，胸腔引流管及縱隔引流管均為32號硅膠管，手術結束。

2 結果

術后嚴密觀察胸腔引流管情況務必保持引流管通暢，并鼓勵患者咳嗽及早下床活動，做好體療加強翻身拍背，床旁胸部X線坐位片，及時了解引流管位置并需保證術后患者的肺完全復張；三腔喂養管，自喂養管內灌入腸內營養乳劑，間斷溫水灌入溶解開的腸內益生菌。行胸腔引流液經細菌培養選擇敏感抗生素，調節水、電解質酸堿平衡加強靜脈營養支持[6]。每日觀察引流液，在有效引流的情況下，引流液自手術后的血性或膿性逐漸過渡到淡黃色而引流量逐日減少，減少至每日可見淡紅色液體引出量每日不足10ml時。經口服稀釋后的亞甲藍注射液觀察引流管是否有藍色液體流出或經上消化道泛影葡胺消化道造影，了解瘺口愈合情況，胃鏡復查未見瘺口狹窄及新生物。引流管的拔除也要慎重處理，由于膿胸已形成胸腔引流管、縱隔引流置管時間均較長不能直接拔除而開放引流逐漸拔除引流管[7]。結果經遷延約30d的艱辛治療3例患者終于痊愈，隨訪半年未見復發，見表1。

3 討論

晚期食管破裂患者病情復雜病情變化快，治療方法依各家醫院對該病的治療經驗、醫療條件（是在胃鏡下置入三腔喂養管或數字血管透視機下置入三腔喂養管）水平及對該患者疾病發展的時機而定，治療方法莫衷一是[8]。回顧我院治愈的患者情況看，積極有效的胃腸營養支持、持續的通暢胃腸減壓的是治療食管破裂的關鍵，胸腔內和縱隔內的感染徹底清除患側肺的腹脹是治療食管破裂的基礎。腸內營養可以維持腸道屏障功能，防止細菌易位；有利于肝的蛋白質合成和代謝調節；刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進胃腸蠕動，并發癥少，費用低等，從而促進口瘺的愈合[9]。建立有效的胃腸營養后使患者從生理到心里得到滿足。持續的胃腸減壓可減少胃-食管反流縮短瘺口酸暴露時間保持了破口的清潔干燥；減輕胃擴張，降低破口張力；減少漏入胸腔或縱隔的胃液量，減少中毒癥狀等，從而促進破口的愈合。使用三腔喂養管可同時進行腸內營養和胃腸減壓。既往為解決胃腸營養需行空腸造瘺，自空腸造瘺管內灌入腸內營養液。而三腔喂養管可將患者需要的聚營養減壓一次性解決，同時較以往的治療減少了手術的創傷，是一種安全、微創的治療方法值得臨床推廣[10]。但該方法的缺點是醫院有數字血管機透視并且置管的醫師有一定的經驗。

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