小切口設計配合TST術治療重度痔的臨床療效評價研究

摘要：目的 評價小切口設計配合TST術治療重度痔的臨床療效。方法 納入2014年6月～2015年5月在本院住院的重度痔瘡患者120例，并根據隨機數字表將患者隨機分到試驗組（60例）和對照組（60例）。試驗組采用小切口設計配合TST手術治療，對照組采用外剝內扎配合PPH手術治療。于術后1、7 d和15 d時評價和對比兩組患者術后出血、肛門疼痛和肛門狹窄的情況。結果 兩組基線資料一致，具有可比性（P>0.05）。術后第1 d治療組的術后疼痛程度顯著低于對照組（P<0.05），而術后第7 d和15 d兩組的疼痛程度相近，無顯著性差異（P>0.05）。在術后第1 d和7 d時患者的術后便血評分上，治療組顯著優于對照組（P<0.05）；術后15 d時兩者的評分相近，無顯著性差異（P>0.05）。術后15 d肛門狹窄發生率兩組有顯著差異（P<0.05），治療組優于對照組。結論 小切口設計配合TST手術治療重度痔在減少術后出血、肛門疼痛及肛門狹窄的并發癥方面優于外剝內扎配合PPH手術治療方案，下一步研究確認其衛生經濟學優勢后可臨床推廣應用。

關鍵詞：小切口設計；TST；PPH；重度痔

痔瘡的發病率占人口總數的40%左右，占肛門直腸疾病構成比的87.25%，而環狀混合痔即重度痔是肛腸科難治性疾病之一[1]。重度痔容易脫出、痔瘡出血量大、疼痛程度重、可能發生嵌頓和感染壞死，危害大且治療難。手術是治療重度痔的主要方法，但在手術后仍存在術后疼痛劇烈、創面愈合慢以及肛門狹窄等并發癥問題。目前微創手術是解決上述問題較為理想的方法，與傳統手術術式相比能減少肛管組織損傷，從而減少術后出血、術后疼痛、肛門狹窄等并發癥。然而微創手術術式多樣，目前尚缺乏臨床優勢方案的篩選研究。因此本研究結合本科室特色，采用小切口設計結合（TST）術對比傳統外剝內扎配合（PPH）術，評價兩者術后并發癥情況，確證小切口設計結合TST術的治療優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選大邑縣中醫院肛腸科2014年6月～2015年5月收入住院且符合納入標準的120例重度痔患者作為研究對象。診斷標準參照中華人民共和國中醫行業標準《中醫病證診斷療效標準》，將定義Ⅳ期痔為重度痔。臨床中癥見痔核較大，三個痔核超過1個鐘表數或一個痔核超過3個鐘表；痔塊脫出而嵌頓，表面帶灰白色或青紫色不能回納、腫脹劇痛、痔核糜爛甚至嵌頓壞死。納入標準為：Ⅳ期痔患者，且痔核≥3個；年齡在25～65歲之間；術前肛門形態及功能正常；能耐受并愿意接受手術；自愿參加本試驗。用SPSS20.0生成隨機數字表將上述患者隨機分入治療組（60例）和對照組（60例）。治療組男性21例，女性39例；對照組男性28例，女性32例。治療組平均年齡（43.40±12.72）歲，對照組平均年齡（44.48±11.50）歲。兩組患者在性別、年齡等方面無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組均采用腰俞穴麻醉結合靜脈復合麻醉，具體手術步驟及術后處置如下。

治療組：患者取截石位，會陰部常規消毒鋪巾，消毒肛管及直腸下端。手法擴肛，在圓形肛門鏡引導下放入并固定開環透明肛鏡。于左右兩側開環處粘膜下作一連接左右兩側的荷包縫合，將釘鉆頭放入肛內，置于荷包線上。收緊荷包并固定于吻合器中軸桿上，旋緊吻合器并擊發。靜待片刻后，緩慢取出吻合器，檢查吻合口是否完整。剪斷吻合口間粘膜橋，結扎粘膜橋斷端，取出透明肛鏡。沿肛緣殘余減積的內外痔核外緣作一呈線形放射狀的小切口（長度<1 cm，寬度<0.5 cm）并結扎。小切口結扎一次可達2～4處，置放凡士林油紗，塔紗壓迫膠布固定。采用TST術后對殘余部分痔核作線形放射狀小切口，不予縫合，為該手術治療要點。

對照組：患者體位、消毒及擴肛方式同治療組。于3、6、9和12點肛緣縫合固定透明肛鏡，在半月形肛鏡引導下于齒線上約3～4 cm處粘膜下行單荷包縫合。納入吻合器頂端，置于荷包線上；收緊荷包線并結扎，旋緊吻合器。擊發釘合痔上脫垂直腸粘膜，維持30 s后取出吻合器并檢查粘膜完整性。用可吸收線分別在吻合口滲血處行\"8\"字縫扎止血。未見明顯出血點后，于內痔粘膜下注入1：1消痔靈注射液共約10 ml。鉗牽外痔頂部，從外痔外緣向肛管內作梭形切口，食指指腹鈍性剝離痔外靜脈叢至齒線。提起已游離外痔，鉗夾相對應的內痔基底部并結扎。同法處理其它部位的痔核，一次可剝扎1～4處。檢查無活動性出血，修整對合切口皮膚后，做絲線縫合。術畢肛內置入凡士林油紗，塔紗壓迫膠布固定。使用PPH術后配合外剝內扎對殘存痔作剝扎并縫合，為該手術治療要點。

兩組患者手術當天靜臥休息，進流質飲食，控制排糞。術后第1 d晚睡前口服潤腸通便劑，第1次排大便后正常飲食。選擇適當、足量的抗生素靜滴3～5 d預防感染；排大便后肛腸痔洗散中藥坐浴、常規黃連油膏、康復新液紗條引流換藥。

1.3療效評價

1.3.1術后疼痛程度 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估術后疼痛。采用VAS專用評分活動標尺（活動標尺上有一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛）分別記錄兩組患者術后第1 d、術后第7 d及術后第15 d的VAS得分。

1.3.2術后便血評分 分別記錄患者術前、術后第1次排便、術后第7 d、術后第15 d的便血分值。便血分值判斷標準如下：正常0分；輕度（帶血）2分；中度（滴血）4分；重度（射血）6分。

1.3.3肛門狹窄發生率 術后15 d以兩指能否順利通過為判斷肛門是否狹窄的指標。

1.4統計方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布者，組間比較用成組t檢驗，不符合正態分布者用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料比較中，順序分布的等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，非順序分布的計數資料采用χ2檢驗。所有假設檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1術后疼痛程度VAS評分 治療組術后第1 d的VAS評分為（4.11±1.88）cm，顯著低于對照組（6.88±1.65）cm，P<0.05。術后第7 d和第15 d兩組患者的疼痛程度VAS評分比術后第1 d明顯降低，但兩組間無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2術后便血評分 治療組術后第1 d便血評分在2分和2分以下的患者有56例（93.33%）；對照組則有46例（76.67%），治療組顯著優于對照組（P<0.01）。術后第7 d和15 d時，治療組中便血評分為2分和2分以下的分別有58例（96.67%）和60例（100%）；對照組則分別有53例（83.3%）和59例（98.3%）。術后第7 d，治療組顯著優于對照組（P<0.05）；術后第15 d治療組仍有優于對照組的趨勢，但無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

2.3肛門狹窄發生率 如表3所示，治療組肛門狹窄患者有2例（3.33%），對照組有8例（13.33%）；治療組顯著優于對照組（P<0.05）。

3 討論

采用環狀切除術治療重度痔主要是將痔組織從直腸黏膜至肛管一并環狀切除，然后將黏膜和肛緣皮膚縫合。由于該手術方式對環狀混合痔非常適合，故臨床應用廣泛；但該法存在多個缺陷。①存在手術復雜、術中出血多、易并發感染、縫合口易裂開等問題；②切除肛管后引起術后疼痛、肛管狹窄等后遺癥[3]。PPH術雖最大限度保護肛門功能的同時較好的解決了肛門失禁和肛門狹窄等并發癥，但對其外痔部分的處理效果欠佳[4]。TST技術在PPH手術\"懸吊、斷流、減積\"的理論基礎上，糾正痔瘡病變部位病理生理結構異變，保留正常黏膜組織，從而減少術后并發癥的發生，有效預防狹窄；且TST術減少了植入鈦釘的數量，可降低肛門的不適感，維系了肛門的精細功能，較PPH手術更符合當代痔病手術微創化的理念[5]。

重度痔的治療以改善出血和脫垂兩大癥狀為目標，且要盡可能避免對肛門功能的損傷，PPH術和TST術在這一點上都具有明顯優勢。以往的臨床對比研究表明，兩種手術方式在痔病的癥狀改善上療效相似，但在術后尿潴留、疼痛、出血、肛門墜脹、吻合口狹窄等并發癥上TST優于PPH，且在手術操作中TST術操作更簡便[6]。TST增加了手術的依從性和耐受性，行TST的患者術后恢復快，并發癥發生率低，達到了微創治療重度內痔的目的[7-8]。我們在已有的\"外剝內扎術、PPH術、TST術或外剝內扎配合PPH術\"等治療環狀痔的手術基礎上，融合中醫肛腸中\"分段齒形結扎\"理論及現代醫學\"肛墊學說、痔退行性改變\"的學說，對患者進行個性化的設計、針對性的治療，形成了小切口設計配合TST手術治療重度痔方案。本研究也證實了該手術方案能顯著減少術后疼痛程度、術后出血量和肛門狹窄發生率，下一步研究通過證實該方案的衛生經濟學優勢即可臨床推廣應用。

參考文獻：

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[8]汪麗娜，袁學剛，賀平，等.TST與PPH治療內痔的臨床對比研究[J].結直腸肛門外科：2011，3（17）：178.編輯/周蕓霏