美常安聯合復方谷氨酰胺膠囊治療惡性腹腔積液腹腔穿刺后腹脹的臨床研究

摘要：目的 觀察枯草桿菌屎腸球菌二聯活菌制劑（商品名：美常安）聯合復方谷氨酰胺膠囊對惡性腹腔積液患者穿刺后腹脹的影響。方法 將56例惡性腹腔積液雙腔靜脈導管穿刺后留置導管的腹脹患者分為治療組與對照組各28例，治療組于腹腔穿刺置管術當天開始起3次/d溫水送服美常安500 mg（2粒），同時配合飯前口服復方谷氨酰胺膠囊3 粒/d3次，對照組同時口服枸櫞酸莫沙必利分散片5 mg，飯前3次/d口服，對兩組治療前與治療后對腹脹程度進行分級，計算兩組患者治療后腹脹緩解有效率差異，并記錄治療后腹腔穿刺置管留置放腹水間隔時間差異。結果 治療后有效率：治療組為82%，對照組為39%，對兩次放腹水間隔時間上，有顯著延長，且差異有統計學意義（P<0.05）。

關鍵詞：惡性腹腔積液；腹脹；美常安；復方谷氨酰胺膠囊

多數腫瘤晚期如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌、腹膜癌、消化系統腫瘤等均可合并惡性腹腔積液，此類患者中位生存期為5～7個月，1年生存率小于10%[1]。臨床上對于腹脹主訴明顯的患者多采用腹腔穿刺置管術緩解癥狀，相當一部分置管術后患者出現腹脹，極大影響其生活質量。因此，找到一個相對經濟有效，能夠減輕患者腹脹痛苦的治療手段，成為當前惡性腹腔積液穿刺后治療的當務之急。本文旨在通過對58例晚期惡性腫瘤腹水患者腹脹的治療，探討應用美常安聯合復方谷氨酰胺膠囊治療惡性腹腔積液腹腔穿刺后腹脹的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 經過臨床與病理確診，選取56例影像學檢查提示大量惡性腹腔積液，且患者自覺腹脹明顯需行腹腔穿刺術的患者。隨機分為治療組與對照組，其中治療組28例，男性14例，女性14例。28例患者中位年齡59歲，其疾病構成為：原發肝細胞癌8例，結腸癌10例，胃癌2例，胰腺癌1例，膽管癌1例，卵巢癌9例，乳腺癌3例；對照組28例，男性16例，女性12例。中位年齡57.5歲，肝細胞癌7例，結腸癌10例，卵巢癌7例，乳腺癌 1例，胃癌3例。兩組患者預期生存期大于1個月，年齡、性別、KPS評分、起病時間、營養狀態等資料經統計學處理，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 入院后兩組患者均因大量腹腔積液（非局限性腹水）導致腹脹明顯無法耐受，行超聲腹水定位后，于局麻下行腹腔穿刺置管引流術，留置雙腔中心靜脈導管，首次放腹水量小于1000 ml，以后每次放腹水量小于2000 ml。雙腔中心靜脈導管留置時間不超過1個月，以患者出現明顯腹脹癥狀，要求放腹水治療為再次放腹水時機，腹水均為淡紅色、淡黃色清亮液或血性液，無乳糜樣腹水。治療組于腹腔穿刺置管術當天開始起3次/d溫水送服美常安（枯草桿菌、腸球菌二聯活菌腸溶膠囊）500 mg（2粒），同時配合飯前口服復方谷氨酰胺膠囊3粒/d3次。對照組同時口服枸櫞酸莫沙必利分散片5 mg，飯前3次/d口服。治療組及對照組均以2 w為1個療程進行療效觀察。

1.3效果評價標準 治療前后，根據腹圍的變化、患者的自我感受、排氣情況，將腹脹分為0～3級，若治療后0～1級則評定為治療有效，2～3級評定為治療無效，具體為：腹脹0級對應治療后顯著有效，無腹脹，主訴排氣次數為用藥前1倍以上；1級/有效：腹壁張力略大，輕度腹脹，不影響休息和睡眠，腹脹好轉或矢氣次數增加；2級/無效：腹壁張力較大，中度腹脹，影響休息和睡眠；3級/無效：腹壁張力大，重度腹脹，多伴有頑固呃逆，不能休息和睡眠[2-4]。評價患者腸脹氣情況，詢問患者自我感受，記錄患者24 h矢氣次數。并統計2次腹腔穿刺引流間隔時間。治療有效率計算：有效率=治療后0-1級腹脹患者數/28×100%。

1.4統計學處理 將所得數據使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。描述計量資料應用用（x±s），t檢驗進行統計分析；計數資料應用構成比描述，χ2檢驗進行統計分析；等級資料應用構成比描述，秩和檢驗進行統計分析。檢驗水準以a=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前腹脹分級的比較 治療前，兩組患者腹脹程度多為2～3級，其中治療組中，2級腹脹：15例，3級腹脹13例，分別占治療組中總人數百分比為54%，46%；對照組中2級腹脹12例，3級腹脹16例，分別占治療組中總人數百分比為43%、57%，經秩和檢驗，治療組與對照之間患者治療前腹脹分級構成差異不具有統計學意義（W=756，P=0.427>0.05），見表1。

2.2兩組患者治療后腹脹分級的比較 經不同藥物2 w治療后，治療組與對照組腹脹分級均有所下降，其中，治療組中，腹脹程度0、1、2、3級患者數分別為8例、15例、3例、2例，分別占治療組中人數百分比為：28%、54%、11%、7%，對照組腹脹程度0、1、2、3級患者分別為4例，7例、14例、3例，分別占對照組人數百分比為：14%、25%、50%、11%。經秩和檢驗，治療組與對照之間患者治療前腹脹分級構成差異具有統計學意義（W=641，P=0.007<0.05），見表2。

治療后有效率：治療組為（8+15）/28×100%=82%，對照組為（4+7）/28×100%=39%，從有效率看，治療組大于對照組43%.且差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組治療后放腹水間隔時間比較 在2 w的治療期間內，治療組穿刺后兩次放腹水時間間隔為4～12 d，平均為（8.35±2.80）d，對照組兩次放腹水時間3～7 d，平均為（4.28±1.11）d見表3。

經t檢驗，治療組與對照組相比，對兩次放腹水間隔時間上，有顯著延長。且差異有統計學意義（t=7.765，P<0.05）。

3 討論

惡性腫瘤后期出現腹水后大多預后不良，生存期短，生活質量差，而因前期腫瘤對于患者的消耗，晚期腫瘤患者多無法耐受進一步抗腫瘤治療，此時，姑息對癥治療成為緩解患者痛苦的唯一辦法。臨床上，多對自覺腹脹無法耐受的惡性腹腔積液患者行腹腔穿刺置管術，避免患者遭受多次腹腔穿刺的痛苦，但患者在行腹腔穿刺后，腹脹癥狀未見明顯緩解的情況，其中原因，不除外癌性腹水生長迅速，嚴重低蛋白血癥，腹腔壓力減少，門脈壓力升高，稀釋性低鈉血癥等多方面原因，上述腹脹原因雖頑固，但可行腹帶加壓，糾正離子紊亂，藥物及介入治療減低門脈壓力等對癥處置，而因胃腸功能因腹腔脹氣導致患者遭受腹脹困擾出現迅速且目前未見特效處置辦法，既往有研究應用中醫艾灸、木香順氣丸、對應穴位藥物外敷等治療方法，取得一些成效[5]，但臨床推廣應用受限。西醫治療腹脹多采用胃腸動力藥物，局部灌腸，排氣，效果欠佳，且晚期腫瘤病應用藥物存在禁忌癥。因此，急需找到一種療效確切，臨床操作可行性高的治療方式。

正常人體的腸道內菌群間有恒定的比例關系，惡性腫瘤腹水患者因有腸道的淤血、水腫，加之長期進食差，腸內環境紊亂，導致腸道內正常菌群比例失調，條件致病菌生長，機體腸道微生態系統平衡被打破，破壞胃腸道屏障功能，進而導致胃腸道內細菌易位，益生菌數目減少，條件致病菌及有害菌數目增加[6-7]，產生大量內毒素及氣體，造成患者腹脹。益生菌是可以維持腸道菌群生態平衡的活的微生物制劑。本實驗中所采用的美常安，即枯草桿菌與屎腸球菌的二聯活菌制劑，含有耐酸與耐膽鹽的兩種活益生菌，在惡性腫瘤患者的胃腸道環境中存活率高，可發揮最大生物學效應。美常安防止腸道細菌易位方面有明顯療效。實驗表明：其作用機制為生物奪氧，即益生菌定植于腸內，降低腸內氧濃度和氧化還原電位，使腸道內環境適于益生菌生長，抑制有害菌生長，減少細菌易位[8]。

復方谷氨酰胺膠囊的中西藥成分主要為人參、茯苓、白術、甘草和谷氨酰胺。其中的中藥成分：人參可增強機體免疫功能；茯苓、白術有保護胃黏膜及緩解腸蠕動的作用；甘草有類糖皮質激素作用[9]。上述中藥對晚期腫瘤患者均有健脾補氣利水的功效；谷氨酰胺是腸黏膜所需，由體內臟器合成或外源提供的營養物質，具有維持腸道的結構和功能功能的作用。同時，谷氨酰胺也是惡性腫瘤細胞線粒體的主要氧化底物，在惡性腫瘤患者，盡管機體器官中的谷氨酰胺濃度逐漸下降，但其釋放谷氨酰胺顯著增加[10]。文獻中把腫瘤細胞的這一特征稱為\"谷氨酰胺陷井\"。動物研究表明，在腫瘤發展的早期，谷氨酰胺耗竭即已開始，使得腸道黏膜因缺乏谷氨酰胺而萎縮，絨毛變稀變矮，導致腸粘膜屏障和免疫功能低下，細菌易位增加。而補充谷氨酰胺及美常安后能阻止腸黏膜萎縮及炎癥所致的通透性增加，從而恢復并維持黏膜形態和功能的完整性[11]。這一現象為進行補充谷氨酰胺及益生菌治療惡性腹水患者腹脹提供了理論基礎。

從本次臨床研究中得到的結論，應用益生菌制劑美常安配可復方谷氨酰胺腸溶膠囊，對改善患者腹脹癥狀有明顯療效，該治療方案療效確切、患者依從性好，建議可進一步擴大試驗樣本，同時結合不同種類惡性腫瘤來源、不同治療方式（如腹腔熱灌注、腹腔化療、全身化療、腹腔生物治療、介入治療等）的惡性腹腔積液進行更深一步的研究，為惡性腹腔積液患者改善生活質量，甚至延長生存周期提供一個更具個體化、更加行之有效的治療方案。

參考文獻：

[1]Aslam N， Marino CR. Malignant ascites： new concepts in pathophysiology， diagnosis，and management[J].Arch Intern Med，2001，161（22）：2733-2737.

[2]劉淑霞.護理干預預防婦科腹腔鏡手術后腹脹臨床觀察[J].河北醫藥，2009，31（24）：3454-3455.

[3]羅付珍.大承氣湯治療術后腹脹的臨床觀察[J].中華現代中醫學雜志，2006，2（2）： 111-112.

[4]盛穎， 王秀玲. 中西醫結合治療慢性肝病腸脹氣21例[J].中國中西醫結合雜志，1998，8（6）：332.

[5]馬錦程.中醫治療惡性腹水研究簡況[J].實用中醫內科雜志，2014，28 （23）158-159.

[6]劉嫦欽， 吳維， 鄔瑞金， 等.健康者糞便微生物移植治療潰瘍性結腸炎1例[J].中華消化雜志，2013，33（12）：873.

[7]趙旭紅，常麗麗，田春風，等.潰瘍性結腸炎患者免疫功能分析[J].河北醫藥，2012，34（4）：560-561.

[8]GuarnerC， RunyonB， YoungS， et al. Intestinal bacterial over·growth and bacterial trans location in cirrhotic rats with ascites [J].J Hepatol，1997，26（6）：1372-1378.

[9]全國中草藥匯編.上冊[M].第2版.北京：人民衛生出版社， 1996：20-242 .

[10]KovaeevieZ， MorrisHP. The role of GIn in the oxidative metabolism of malignant cells[J].Caneer Res，1972，32：326.

[11]黃祖雄， 葉禮燕， 鄭智勇， 等. 谷氨酰胺對慢性腹瀉幼鼠腸黏膜修復的影響[J].中華兒科雜志， 2005， 43（5）：368-372.

編輯/周蕓霏