外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定與雙側鋼板內固定術治療V、VI型脛骨平臺骨折療效對比觀察

摘要：目的 對比觀察外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定與雙側鋼板內固定術治療V、VI型脛骨平臺骨折療效。方法 選取V、VI脛骨平臺骨折患者37例，隨機分為A組18例與B組19例。A組采用外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定治療，B組采用內外側雙鋼板內固定術治療。比較兩組手術時間、骨折愈合時間、膝關節活動范圍及膝關節功能。結果 兩組術后8個月內骨折均愈合，無骨不連病例。B組脛內側皮膚壞死、骨外露2例。經傷口定期換藥治療后創面瘢痕愈合，A組無骨外露病例，兩組相比，P<0.05。兩組手術時間、骨折愈合時間、膝關節活動范圍、膝關節功能優良率相比，P均>0.05。結論 外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定與雙側鋼板內固定術治療V、VI型脛骨平臺骨折療效均較好，且前者手術創傷小，術后皮膚壞死、骨外露發生率低。

關鍵詞：脛骨平臺骨折；鎖定加壓鋼板；骨折

內固定術隨著目前交通日趨復雜，高能量損傷日漸增多，復雜脛骨平臺也較為常見。嚴重的V、VI型脛骨平臺骨折常嚴重影響膝關節遠期功能，目前大多數患者需要手術治療。2012年1月～2016年1月，我們分別采用外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定與雙側鋼板內固定術治療V、VI型脛骨平臺骨折患者37例，并進行療效比較。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 脛骨平臺骨折患者37例，男17例，女20例，年齡35～67歲。車禍傷21例，高處墜落傷11例，運動摔傷5例。骨折按Schatzker分型：V型22例，Ⅵ型15例。隨機分為A組18例，B組19例。

1.2方法 兩組均行雙阻滯或全身麻醉。A組外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定術。先取內后側小切口，通常約為2～3cm，利用克氏針及點式復位鉗，在C臂機輔助下復位內髁，并用松質骨螺釘或空心螺釘固定。再取膝前外側切口，復位外側平臺及干骺端，C臂機透視滿意后，用脛骨外側鎖定鋼板固定。B組采用內外側雙鋼板內固定術。先行內后側切口復位內髁，短鋼板固定，然后行膝前外側切口整復外側平臺，外側予LCP鋼板固定。兩組均于術后第3d開始股四頭肌功能鍛煉，術后1w開始用CPM機進行被動膝關節活動。定期復查膝關節X線片。

1.3療效評價標準 術后隨訪10～12個月，觀察骨折愈合情況，采用Rasmussen[1]膝關節功能評分評定療效。評估內容包括膝關節屈、伸活動度、疼痛、行走能力、膝關節穩定性等，優：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。以優、良者計算優良率。

1.4統計學方法 采用SPSSl9.0統計軟件。數據以（x±s）表示，兩組手術時間、骨折愈合時間、膝關節伸屈角度比較用t檢驗，優良率評價行//檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術后8個月內骨折均愈合，無骨不連病例。A組無骨外露病例，B組脛內側皮膚壞死、骨外露2例，經傷口定期換藥治療后創面瘢痕愈合，兩組相比，P<0.05。兩組手術時間、骨折愈合時間、膝關節活動范圍、膝關節功能優良率相比，P均>0.05，見表1。

3 討論

V、VI型脛骨平臺骨折因其骨折移位一般都較明顯且屬于關節內骨折，如復位不理想，關節面不平整，外固定時間過長，容易出現關節僵硬、創傷性關節炎及膝關節內外翻畸形等并發癥[2]其治療目的是力求恢復關節面的平整，糾正膝內、外翻畸形，恢復正常結構，力求獲得良好的關節功能，減少創傷性關節炎、膝關節僵硬的發生。故目前通常主張手術治療[3]以爭取獲得解剖復位。脛骨平臺骨折的堅強內固定治療原則[4]是最大限度地保護軟組織，堅強內固定及早期功能鍛煉。

對于V、VI脛骨平臺骨折，為達到術后早期堅強固定，許多文獻報道[5]行前外側和后內側雙切口內外側雙鋼板固定效果較好，文章認為雙鋼板固定可顯著提高V、VI脛骨平臺骨折的抗扭轉和抗剪切性能。骨折的堅強固定可為術后早期功能鍛煉創造條件。但隨著醫療技術的進步，越來越多的醫生發現雖然雙鋼板內固定增加了骨折固定即時的牢固性，但雙側切口也增加了脛前皮膚發生缺血壞死的可能性，且局部感染機會亦明顯增多。V、VI脛骨平臺骨折常伴有較重的軟組織損傷。雙側切口進一步加重了軟組織損傷，本研究中B組有2例術后發生皮膚壞死、骨外露，A組無骨外露病例，兩組相比，P<0.05。B組按要求兩切口之間距離>7cm，究其原因可能為脛骨內側與皮膚之間缺少軟組織營養，也影響了局部皮膚的血液供應。且本研究結果顯示，B組患者骨折愈合時間較A組略長，雖然差異無統計學意義，但雙鋼板內固定術對內側骨膜破壞依然顯著。目前內固定理念已從早期單純強調堅強內固定發展到現在的生物力學內固定理念[6]并且隨著鎖定鋼板的廣泛應用，單側鋼板固定的骨折穩定性也有了較大幅度的提升，完全可以適合早期功能鍛煉要求。提倡在保持骨愈合能力和穩定性的前提下，應減少內固定的使用及軟組織的破壞。大量軟組織的破壞也加大了瘢痕粘連，影響了血液供應，也會多少影響到關節活動度。而外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定可保證脛骨一側骨皮質相對完整性，且要求暴露骨折時減少骨膜的剝離，復位骨折時盡量間接通過軟組織整復復位。本研究結果顯示，采用外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定及雙側鋼板固定的患者遠期膝關節活動度并無明顯差異，膝關節功能優良率相仿，遠期療效方面雙鋼板固定并未體現出明顯優勢，而骨外露和皮膚感染壞死率卻較單鋼板固定高。所以我們認為，外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定即可達到骨折固定的即時穩定。

本研究中A組患者采用外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定，術后隨訪均無骨折固定失敗、骨折再移位者。且該術式創傷小，手術時間短，術后創口護理方便，皮膚壞死感染幾率小。所以外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定更符合生物力學固定的治療理念。本研究中A組的單外側鋼板均采用鎖定鋼板，脛骨近端以松質骨為主，且V、VI平臺骨折近端骨量均有不同程度丟失，術中均需植骨，普通解剖鋼板近端松質骨螺釘抗剪切力較弱，很難達到有效固定，螺釘易擰脫或松動，導致固定失敗。而鎖定鋼板形成穩定的支架，能夠很好地抵消外來瞬間應力對螺釘的拔出作用，并且局部不需過分的骨膜破壞，在治療骨質較為疏松的干骺端骨折方面具有優越性。結合本研究結果分析，外側鎖定鋼板輔助內側螺釘固定更適合于V、VI復雜型脛骨平臺骨折的治療。

參考文獻：

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[6]殷瑩，葛寶豐，張功林.骨折生物學內固定技術進展[J].國際骨科學雜志，2010，31（4）：1673-7083.編輯/趙恒德