血液透析患者甲狀旁腺全切術圍手術期內瘺護理

摘要：目的 長期血液透析患者在甲狀旁腺全切術圍手術期的內瘺護理。方法 對我院116例甲狀旁腺切除手術患者采取術前、術中、術后護理。結果 98例患者內瘺功能良好，5例患者術后出現內瘺震顫減弱，經護理干預后好轉，1例患者術后未透析即發生內瘺閉塞，2例患者透析后發生內瘺閉塞。結論 續發性甲狀旁腺功能亢進患者進行甲狀旁腺切除手術后低血壓和低鈣的發生，更易導致內瘺血管塌陷，積極有效的護理可以維護好患者術后的內瘺，保證有效透析，幫助患者度過圍手術期。

關鍵詞：血液透析；甲狀旁腺切除手術；內瘺護理

血液透析是治療慢性腎功能不全的主要方法，血液透析最理想的血管通路是動靜脈內瘺，稱其為血液透析患者的生命線，動靜脈內瘺運行情況直接影響血液透析患者的生存率。隨著血透透析的廣泛應用和透析技術的改進，目前維持性血液透析患者的存活時間大大延長，續發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）發病率也隨之提高，而晚期續發性甲狀旁腺功能亢進患者只有進行甲狀旁腺切除手術（PTX）治療才能阻止病情的進展[1]。卞維靜等研究部分患者在術后會出現內瘺堵塞[2]，如何維護好甲狀旁腺血透患者術后動靜脈內瘺，保證有效透析，一直是我血液凈化中心醫務工作者的研究重點。我科室開展甲狀旁腺切除治療尿毒癥患者繼發性甲狀旁腺功能亢進較早，手術病例較多，在圍手術期患者的內瘺護理積累了豐富的經驗，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月～12月，共計甲狀旁腺切除手術116例，其中血管通路為動靜脈內瘺的患者106例，男性82例，女性24例，年齡50～77歲。透析年齡7～20年，SHPT病程1～16年。術前內瘺狀況均正常。手術采取甲狀旁腺全切除+前臂移植術。

1.2方法 均在全麻下行甲狀旁腺腺體全切術，將最小腺體及彌漫增生部分做好標記，移植于患者非內瘺側肢體前臂肌肉床內。圍手術期予以無肝素透析預防出血、積極糾正電解質紊亂等措施。

2 結果

98例患者內瘺功能良好，5例患者術后出現內瘺震顫減弱，經護理干預后好轉，1例患者術后未透析即發生內瘺閉塞，2例患者透析后發生內瘺閉塞。

3 護理

3.1心理護理 SHP患者無論在經濟上還是在長期血液透析治療過程，都會給患者帶來巨大的心理負擔，或多或少會對治療喪失信心。護理人員應對患者進行心理輔導，告訴患者不要灰心，手術是為了更好控制、改善病情。并向患者交代手術前后內瘺護理干預的重要性，使其能夠積極配合治療護理。通過真誠的溝通，輔助患者保持積極、樂觀的心態、良好的治療護理依從性，減少術后并發癥的發生，促進康復。

3.2術前護理 術前SHPT患者，因PTH升高、鈣磷代謝異常，患者皮膚瘙癢，可用溫水插浴，涂上潤膚油，皮膚抓破處5%碘伏消毒，以防內瘺感染。

術前嚴格禁飲禁食。手術當日，對于預約手術時間較后的患者，禁飲禁食時間較長，需監測血壓和血糖情況，避免低血壓和低血糖的發生，可視實際情況靜脈補充糖水。術后由于上肢分別有內瘺和甲狀旁腺移植物，血壓只能通過下肢測量，術前測量血壓時需注意測量非內瘺側上肢血壓和術后擬測量的下肢肢體血壓，記錄并對比兩者的差異，以便術后準確評估患者下肢血壓情況，正確判斷血壓狀況。

3.3術中護理 在患者內瘺肢體做明顯標記，記號筆標注不得測血壓、受壓、輸液輸血等，在巡回護士和麻醉師術前訪視患者時，教會內瘺功能檢查方法，術中注意其內瘺有無振顫及雜音，并避免術中低血壓的發生。

3.4術后護理

3.4.1內瘺功能評估：患者術后回室后，立即檢查內瘺狀態，評估內瘺功能，內瘺檢查頻率為q2h，當出現病情變化時隨時檢查，并做好記錄。

3.4.2監測生命體征測量術前已選定的下肢血壓，與手術前血壓進行比較分析，及時發現血壓變化并干預。觀察手術創面敷料和引流液情況，如出現局部血腫或引流液顯著增加，立即匯報醫生處理。

3.4.2預防透析器和管路凝血導致的內瘺閉塞：患者術前1 d及術后1 w常規進行無肝素透析，但采用無肝素透析，存在體外循環凝血的風險，為了更加順利、安全地進行無肝素透析，消除或減弱促凝血的影響[3]，透析患者血流量控制在200～250 ml/min，透析時間3 h，透析過程中用生理鹽水沖洗管路及透析器100～200ml/min，30min/次，同時注意凝血和出血觀察。透析過程中視透析器和管路凝集情況及時更換，更換時注意內瘺穿刺針內有無血栓，可用注射器予以抽吸后再行上機。

3.4.3合理設置超濾量和超濾率：患者術后首次透析一般為臥床，測量體重困難，可使用人體成分分析儀，準確評估患者干體重[4]，合理設置脫水量。對于術后當天透析的患者，由于禁食，往往存在容量不足，超濾量不宜過多。無肝素透析所需要超濾出的沖洗的生理鹽水，可在上機后30～60 min后，患者生命體征平穩，再勻速增加超濾率，避免透析早期脫水過多造成低血壓，引起內瘺血流量不足，內瘺閉塞。

3.4.4低血壓的預防和護理干預：低血壓是內瘺阻塞的主要原因之一，低血壓可造成內瘺處血流緩慢，加之脫水后血液濃縮，最后導致內瘺閉塞[5]。治療過程中嚴密監測血壓變化。循環不穩定的患者，給予低溫曲線鈉模式透析。

SHPT患者在成功實施PTX后，患者常因甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣，進而血液中鈣磷重新分布回到骨骼中，引起低鈣血癥。由于低血鈣易導致的低血壓造成動靜脈內瘺堵塞[2]，該組患者術后76例（70%）血鈣<1.7 mmol/L或者出現疑似低血鈣癥的相關癥狀，透析開始后給予葡萄糖酸鈣（10%）/生理鹽水（1/1）20 ml，5 min內完成靜脈壺推注。該給藥方法不會刺激血管，因而能夠降低靜脈炎的發生率，減少透析患者痛苦。透析過程停止靜脈補鈣，血鈣在透析過程中能及時得到透析液中鈣的補充。透析結束后再繼續靜脈補鈣。透析后患者血鈣達到1.9～2.6 mmol/L。

4 討論

腎性甲旁亢患者的血管通路有轉移性鈣化、脆性大等特點，且長期透析患者的血管通路的穿刺難度較大，手術后低血壓和低鈣的發生。更易導致內瘺血管塌陷，穿刺難度加大，引血不暢應給予格外保護[6]。同時由于患者手術影響，使其細胞干體重發生變化，透析脫水量與術前有區別。我們對術后患者的內瘺格外小心，由經驗豐富的護士穿刺，透析前使用人體成分分析儀檢測其準確干體重，設計合理脫水量，透析過程中嚴密觀察血壓的變化謹防低血壓的發生，透析結束后按照新瘺的處理方法，關照患者注意內瘺的變化隨時與醫生聯系。有效的護理好甲狀旁腺患者的內瘺，避免其阻塞對患者造成更大的傷害，度過圍手術期。

參考文獻：

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[3]楊姣，周娟，張勰.無肝素透析在臨床應用中的護理體會[J].中外醫學研究，2015，36：74-76.

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編輯/周蕓霏