1例腎移植術(shù)后合并格林—巴利綜合征患者的護理

摘要：總結(jié)1例腎移植術(shù)后并格林-巴利綜合癥患者的護理，護理重點包括病情觀察、用藥護理、呼吸道管理、導(dǎo)管護理、基礎(chǔ)護理、心理護理及康復(fù)鍛煉。

關(guān)鍵詞：腎移植術(shù)后；格林-巴利綜合征；護理

格林-巴利綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS），又稱急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)。主要病理改變?yōu)橹車窠?jīng)組織小血管淋巴細胞，巨噬細胞浸潤，神經(jīng)纖維脫髓鞘，嚴重病例可繼發(fā)軸突變性[1]。盡管GBS發(fā)生在骨髓移植術(shù)后患者已有許多報道，但其仍是罕見的腎移植受者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[2]。國外個別報道的移植術(shù)后與巨細胞病毒（CMV）感染相關(guān)的GBS預(yù)后較差[3]。

1 臨床資料

患者，男性，28歲，平素體質(zhì)一般，因血肌酐增高2年入院，診斷尿毒癥。行規(guī)律血透2次/w。于2015年2月1日在全麻下行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，給予免疫抑制劑治療，出院回家調(diào)理。

2015年3月20日，腎移植術(shù)后1月余，再次因四肢無力3 d，發(fā)熱1 d平車推送入科，入院時體溫：38℃，脈搏：78次/min，呼吸：20次/min，血壓：185/110 mmHg，急性病面容，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率齊，移植腎軟，無壓痛，移植腎形態(tài)及血流正常，尿量穩(wěn)定在2600 ml左右，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，病理征未引出。入院檢查：白細胞（WBC）3.37×109/L，血紅蛋白（HGB）96 g/L，尿蛋白（U-PRO）1+g/L，肌酐（Cr）207ummol/L。心電圖：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。顱內(nèi)CT平掃未見異常；行腦脊液檢查：腦脊液性狀無色透明無凝塊、潘氏實驗（Pandy）陽性（+），氯（Cl）114.2 mmol/L，葡萄糖（GLU）3.54 mmol/L，蛋白（PRO）1.35 g/L，未找到抗酸桿菌（-），墨汁染色未找到新型隱球菌（-），細霉菌培養(yǎng)陰性。腰穿提示可見蛋白細胞分離現(xiàn)象，診斷GBS。給予血漿置換及大劑量丙種球蛋白沖擊治療。

2015年3月22日患者病情加重，血氧飽和度80%，呼吸33次/min，報告醫(yī)生立即行氣管插管，插管后立即予呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度93%，予患者留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，留置尿管，引流出淡黃色澄清尿液。2015年3月27日08：00試脫機并行動脈血氣分析，12：00予停機拔管，氣管插管處給氧3L/min，同時調(diào)整激素用量，加強抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療及康復(fù)理療按摩治療近2個月，患者雙下肢肌力有所恢復(fù)，要求出院觀察。現(xiàn)肌力恢復(fù)正常，腱反射弱，檢查肝、腎功能正常，其余各項指標均在正常范圍之內(nèi)，無發(fā)生排異反應(yīng)。

2 護理

2.1病情觀察 嚴密觀察患者生命體征，持續(xù)使用心電監(jiān)護，監(jiān)測患者心率及節(jié)律的變化，如有異常及時報告醫(yī)生；密切觀察呼吸的頻率及節(jié)律的變化，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測；保持呼吸道通暢，按需吸痰。監(jiān)測患者出入量情況及各項生化指標。病房內(nèi)備好搶救藥品及器械，如急救包、氣管切開包、氣管插管等。

2.2用藥護理 遵醫(yī)囑靜脈輸注液體，合理安排輸液順序，觀察用藥后的反應(yīng)。

2.3呼吸道管理 GBS屬于免疫缺陷性疾病，為了減少感染，將患者至于單人病室，嚴格限制探視人員進入。將室內(nèi)溫度調(diào)至22℃～26℃，濕度55%～60%。病室以紫外線空氣消毒機消毒5～6次/d，病房每月做一次空氣培養(yǎng)。呼吸肌麻痹是GBS的常見癥狀及死亡原因，需呼吸支持的GBS患者病死率達12.1%，且病死率與疾病早期病情監(jiān)測密切相關(guān)[4]。所以密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深淺度的變化尤為重要。之前氣管插管呼吸機輔助呼吸時，床頭應(yīng)抬高45°，及時傾倒積水瓶中的冷凝水，防止冷凝水返流至氣道，引起患者嗆咳。清醒時給予半臥位，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，配合氧氣霧化吸入治療，霧化吸入后給予振動排痰儀排痰，有黃色粘痰咳出，患者主訴舒適感增加。

2.4導(dǎo)管護理

2.4.1胃管護理 患者因吞咽困難，不能進食，予留置胃管，鼻飼進食，鼻飼時要注意無菌原則，鼻飼食物要現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度適中，胃管妥善固定，標上長度標記，以確認是否移位。每次鼻飼前要檢查胃管在胃內(nèi)方可注食注藥，注藥后須夾管30 min，以免將藥物吸出，影響療效，鼻飼前抬高床頭30°，避免吸入性肺炎。鼻飼前后要用溫水沖洗胃管，胃液過多要及時抽取，要觀察并記錄胃液的顏色、性質(zhì)及量。鼻飼完畢要用無菌紗布包裹鼻飼管前端，每天更換一次紗布，減少胃管污染的機會，鼻飼期間要做好口腔護理，2～3次/d，根據(jù)口腔粘膜變化選擇合適口腔護理溶液。留置胃管期間未發(fā)生吸入性肺炎。

2.4.2輸液管護理 患者住院時間長，淺表靜脈穿刺困難，根據(jù)情況及時將從手術(shù)室?guī)Щ氐娜ü苄兜簦⒃陟o脈留置針末端接上正壓接頭，使用帶螺紋接頭的輸液器連接使用，固定好繼續(xù)輸液。定期觀察及消毒穿刺處皮膚，預(yù)防感染。每24 h更換一次輸液器，三通接頭及正壓接頭常規(guī)消毒并每周更換2次，如有血跡或高分子顆粒殘留時應(yīng)及時更換。每次輸液前用生理鹽水20 ml沖洗導(dǎo)管，輸液完畢后及時封管。術(shù)后第1～2 d可以拔出下肢靜脈輸液通道，輕微床上活動，防止血栓形成。

2.4.3導(dǎo)尿管護理 患者因不能自行排尿，需留置導(dǎo)尿管，清洗雙手，在嚴格無菌技術(shù)操作下留置尿管，及時清空尿袋，尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合平面，避免尿管打折，受壓，用洗必泰溶液行會陰護理，2次/d，定期留取尿液標本送檢。在留置尿管期間，患者未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。

2.5基礎(chǔ)護理 患者四肢無力，需絕對臥床休息，臥床時間長，無自理能力，在沒有其它禁忌癥的情況下，可每天用氣壓治療儀進行雙下肢的按摩，促進血液循環(huán)。還應(yīng)保持皮膚清潔，床單元清潔、干燥，患者衣著寬大柔軟的病號服，且隨臟隨換。保持三短六潔，給予平臥氣墊床，2 h一次翻身拍背，翻身時避免拖、拉、推等動作，經(jīng)常受壓部位給予海綿墊減壓，骨隆突處墊軟枕或橡皮圈。便后用溫水輕輕擦洗，保持肛周皮膚清潔干燥。由于護理措施到位，未發(fā)生皮膚感染。

2.6心理護理 患者意識清醒，因呼吸肌麻痹、嚴重缺氧，引起強烈恐懼、焦慮、瀕死感。護士應(yīng)幫助和鼓勵患者樹立信心，穩(wěn)定情緒，以積極的心態(tài)配合治療，并簡明扼要地說明機械通氣對疾病的重要性，告知患者上呼吸機后可能出現(xiàn)一些不適以及克服的方法，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，促進早日康復(fù)。其次要為患者營造一個和諧、舒適的住院環(huán)境，避免不良情緒的刺激。并讓患者知道護士將不分晝夜地陪伴患者直到康復(fù)，以增強患者治愈信心。

2.7康復(fù)鍛煉 ①患者雙下肢肌力下降和長期臥床，易發(fā)生肌肉不同程度的萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形，并易導(dǎo)致深靜脈血栓形成。應(yīng)將肢體置于功能位，早期要加強按摩，促進肌肉血液循環(huán)。還可配合理療、針灸、頻譜等康復(fù)措施，不斷促進神經(jīng)，肌肉功能方面的恢復(fù)。在恢復(fù)期鼓勵患者先在床上活動，做到強度適中、循序漸進、堅持不懈，下床活動時要做好保護工作，以防意外跌傷；②呼吸功能的康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行腹式呼吸，以加強膈肌的運動，改善呼吸功能；患者適應(yīng)后，逐漸增加脫機時間進行訓(xùn)練，以不使患者感疲勞和胸悶為原則。

3 體會

GBS是一組病因未明的疾病。具有周圍神經(jīng)廣泛炎性脫髓鞘病理特點，屬遲發(fā)型過敏性反應(yīng)性自身免疫性疾病，體液免疫和細胞免疫均參與發(fā)病[5]。腎移植患者術(shù)后大劑量激素及免疫抑制劑的使用，使得體液免疫及細胞免疫均受到一定程度的抑制。由于腎移植患者的特殊性，作為臨床護理人員，在護理中要加強病情觀察，做好到管理，用藥護理，各種導(dǎo)管的護理，耐心做好基礎(chǔ)護理和生活護理，加強心理護理和康復(fù)鍛煉，最終患者病情好轉(zhuǎn)，生活部分自理。

參考文獻：

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：346.

[2]Garcia AT，Garcia HA，Mazuecos BA，et al.Guillain-Barre syndrome in kidney transplant[J].Nefrologia，2010，30（2）：260-261.

[3]Hernandez-Boluda JC，Lis MJ，Goterris R，et al.Guillain-Barre syndrome associated with cytomegalovirus infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Transpl Infect Dis，2005，7（2）：93-96.

[4]Netto AB，Taly，AB，Kulkami GB，et al.Prognosis of patients with Guillain～Barre syndrome requiring mechanical ventilation[J].Neurol，India，2011，59（5）：707-711.

[5]郭玉璜.脫髓鞘周圍神經(jīng)病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：3670-3675.

編輯/周蕓霏