神經外科PICC置管堵管綜合性護理

摘要：目的 探討神經外科PICC堵管的綜合性護理。方法 將2014年1月～2016年1月我科100例PICC置管患者劃分觀察組和對照組各50例，對照組予常規護理，觀察組針對堵管原因給予相應綜合性護理干預，分析相關資料。結果 觀察組有l例患者發生堵管，再通成功。對照組發生堵管6例，再通成功3例。觀察組發生堵管率明顯低于對照組（P<0.05）。結論 在PICC置管中加強護理干預，可顯著降低并發癥發生率，減少堵管率，提高再通率，確保治療成功完成。

關鍵詞：神經外科PICC置管；堵管；綜合性護理

經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central cather，

PICC）是指用引導針從外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將一根由硅膠材料制成、標有刻度、能放射顯影的中心靜脈導管置人，使尖端定位于上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈和右心房的入口處。PICC在20世紀80年代應用于臨床，90年代開始引進中國[1]。目前臨床中需要長期、大量靜脈輸液治療或者某些特殊藥品（如化療藥物、PH值偏高或低的藥物、高滲透壓藥物）的治療已經都在使用PICC。神經外科患者病情危重，需要長期、大量靜脈輸液，而且需要輸注像甘露醇、濃鈉、脂肪乳、氨基酸等一些特殊用藥，對血管均有損傷并且對血管要求較高，現在神經外科PICC置管比較多，PICC在為患者提供方便的同時也可能引起如靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導管堵塞、導管脫出或斷裂等并發癥，堵管是神經外科PICC置管患者最常見的并發癥之一。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2016年1月我科PICC 100例，男61例，女39例，年齡28～67歲，平均年齡（53.57±13）歲。采用BD公司5FrPICC導管42例，巴德三向瓣膜PICC導管58例。兩組年齡、性別、病情、維護人員等比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2判斷指標見表1。

1.3護理干預方法 對照組給予PICC置管護理常規。觀察組在PICC置管護理常規基礎上采取針對性的綜合護理干預，措施如下。

1.3.1依據護理循證學查找致堵管的可能原因，總結如下。

1.3.1.1護士采取不恰當的沖封管方法，護士未能理解脈沖與正壓的沖封管的作用與目的。

1.3.1.2 PICC導管接頭偶有松動、脫落。

1.3.1.3體外導管扭曲打折，對患者及家屬的PICC相關知識及注意事項宣教不夠充分，因此患者及家屬對PICC置管后有可能堵管的危險性認識還不夠。

1.3.1.4藥物性的堵管，PICC輸注配伍禁忌的藥物和較容易形成沉沉淀的藥物溶液后可立即形成阻塞，脂肪乳劑易在導管內沉淀引起管腔變狹、阻塞，發生阻塞的幾率比其它任何液體都高[2]；中成藥與多種藥物存在配伍禁忌，導致藥液渾濁、沉淀。

1.3.1.5血液返流易形成堵管。

1.3.1.6血液高凝狀態，術后長期臥床、年老體弱的患者血液處于高凝狀態而導致血流減慢，易形成纖維蛋白鞘，形成堵管。

1.3.2成立PICC靜療小組，開展PICC前由PICC靜療小組負責對護士進行系統的理論學習與操作培訓，讓所有護士親自動手練習，達到真正意義的脈沖與正壓沖封管，并且讓其意識到不正確的脈沖與正壓沖封管可能導致的后果。通過理論與技能考核出1名責任心、操作能力強的骨干護士負責指導與監督工作，對剛到科室的新護士、護生進行一對一的帶教，規范化PICC的護理。

1.3.3 PICC置管后均采用可來福接頭，而不采用肝素帽，以保證管腔內正壓，防止回血。可來福的獨特沒計，待注射完畢拔下注射器，以防止血液反流問題，同時它是一個密閉的接頭，消毒方便，也減少了感染的機會[3]。

1.3.4使用高粘度大分子藥物如甘露醇、脂肪乳劑、血液制品及自PICC管采血后應及時沖管，若使用大靜脈營養袋應每4 h沖管一次[4]；輸注粘稠度較高的液體及血制品后必須先用10～20 ml生理鹽水進行沖管，干凈后才能封管[5]。輸注脂肪乳劑后不能直接使用肝素稀釋液沖管與封管，因為脂肪乳劑與肝素存在配伍禁忌；當班護士加強觀察，對滴速減慢或停止且導管外可見白色絮狀物時應及時處理，清理阻塞的導管。

1.3.5加強對患者輸液的巡視，注意輸液速度，液體結束時并及時更換液體，防止輸液器莫非氏滴管的液面過低引起回血；輸液結束時，在分離輸液器乳頭與可來福接口之前不要關閉輸液調節器，預防回血。

1.3.6正確封管，根據患者的凝血功能選擇合適的封管液。凝血功能正常的患者封管時可采20 ml生理鹽水脈沖式封管，對于血液高凝的患者應使用l0ml稀肝素鈉鹽水（生理鹽水250 ml+1.25萬u肝素鈉液2 ml）脈沖式封管。封管時在推注過程中分離注射器乳頭與可來福接口，以保證是正壓封管。對于化療間歇期的患者先使用20 ml生理鹽水脈沖式沖洗導管，再使用10 ml稀肝素鈉鹽水脈沖式封管（1次/w）。

1.3.7健康教育 應加強PICC置管前、中、后的健康宣教，制作《PICC導管維護手冊》免費發放給PICC置管的患者，告知患者置管側手臂不能負重，不能長時間的曲肘，不能讓置管側的手臂長時間的受壓，不能在置管側的手臂測量血壓。淋浴時使用保鮮膜纏繞置管處3圈以上，防止敷貼潮濕。出院時告知患者要保持穿刺處敷料清潔干燥，每周回我院或者到當地具有PICC門診的醫院對導管沖管，更換敷料及肝素帽，平時注意穿刺處的情況，如果出現穿刺處滲血、滲液、紅腫、敷料潮濕時要及時去醫院進行換藥，平時生活中要避免穿刺側手臂提過重物品以及作引體向上、托舉重物等運動，避免撞擊置管部位，睡覺時避免長時間壓迫置管手臂，以免血液返流人管腔形成血栓，若發現導管及肝素帽內有血液返流，及時到醫院沖管。

1.4統計學處理 兩組數據均采用PEMS 3.1統計學軟件處理，導管堵塞和通暢采用百分比表示，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

觀察組有1例患者發生堵管，再通成功。對照組發生堵管6例，再通成功3例。實施綜合護理干預后3個月PICC堵管發生率顯著降低，提高了PICC留置時間。兩組患者堵管情況比較，見表2。

3 討論

PICC為患者建立一條無痛性治療的中心靜脈通路，其尖端位于上腔靜脈，有效避免了因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷和局部組織刺激[6]，特別適用于腫瘤化療、長期輸液、需要靜脈營養支持的患者，神經外科的患者發病急、病情重，特別是重型顱腦損傷、腦血管意外等導致的嚴重意識障礙，往往治療時間長，需長期靜脈輸注高滲透性、刺激性較強的藥物，而PICC置管術具有創傷性小、操作便捷、保留時間長和并發癥少的特點，但隨著導管在體內時間延長，堵塞風險也在增加，導管堵塞給患者帶來沉重的心理負擔。在神經外科PICC置管中加強綜合護理干預，可顯著降低堵管發生率，提高再通率，確保治療成功。

參考文獻：

[1]簡黎，陳影沽，李鈺燕，等.9例經股靜脈穿刺植人PICC導管的臨床應用[J].臨床醫學工程，2009，16：102-103.

[2]胡君娥，呂萬麗，陳道菊，等.PICC置管后并發癥的原因分析及處理對策[J].護士進修雜志，2007，22（6）：554-555.

[3]李琦，孫金鳳.PICC聯合可來福在神經外科護理中應用體會[J].中原醫刊，2006，33（6）：88.

[4]胡君娥，呂萬麗，陳道菊，等.PICC置管后并發癥的原因分析及處理對策[J].護士進修雜志，2007，22（6）：554-555.

[5]王靜茹，李拉秀.PICC管常見并發癥的預防及處理[J].護士進修雜志，2007，22（4）：659-660.

[6]簡黎，陳影沽，李鈺燕，等.9例經股靜脈穿刺植人PICC導管的臨床應用[J].臨床醫學工程，2009，16：102-103.

編輯/周蕓霏