頭部打擊傷慢性硬膜下血腫10例手術治療體會

摘要：目的 探討顱骨鉆孔引流術治療頭部打擊傷慢性硬膜下血腫點方法和效果。方法 選取我院收治的10例頭部打擊傷慢性硬膜下血腫的患者為本次研究對象，所有患者均采用單孔顱骨鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫。結果 10例患者手術均獲成功，取得滿意效果。術后臨床癥狀明顯改善，術后第一天復查頭部CT顯示硬膜下血腫大部分消失，2例血腫腔殘留少量水樣低密度影，2例血腫腔少量積氣，1例腦組織膨脹不滿意。未繼發顱內血腫、腦脊液漏、顱內感染、張力性氣顱等并發癥。隨訪3個月，無一例復發。結論 本方法治療慢性硬膜下血腫損傷小、療效確切、并發癥少。頭部打擊傷慢性硬膜下血腫，臨床上并不少見，傷后早期癥狀輕，甚至頭部CT陰性表現，癥狀加重多發生在數周或數月之后，給患者的法醫鑒定帶來一定困難。頭部打擊史，結合頭部CT，以及臨床手術，給法醫鑒定提供了重要依據。

關鍵詞：慢性硬膜下血腫；打擊傷；鉆孔引流；法醫鑒定

頭部打擊傷慢性硬膜下血腫，臨床上并不少見，傷后早期癥狀輕，甚至頭部CT陰性表現，癥狀加重多發生在數周或數月之后，給患者的法醫鑒定帶來一定困難。慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）約占顱內血腫的10%，治療方法很多。CSDH的手術治療首選顱骨鉆孔引流術[1]。我院自2013年1月～2016年1月共手術治療頭部打擊傷引起的慢性硬膜下血腫10例，均采用顱骨鉆孔引流術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治的10例頭部打擊傷慢性硬膜下血腫的患者為本次研究對象。納入標準：患者無精神、意識障礙；患者無其他伴隨性惡性腫瘤；患者無相關藥物禁忌癥；所有患者及家屬均自愿簽署知情同意書并經我院倫理委員會批準。排除標準：患者存在自身免疫性疾病；患者心臟合并其他嚴重疾病；患者伴有其他急慢性感染；患者伴有其他嚴重內外科疾病；患者肝功能、腎功能、凝血機制有嚴重障礙；患者及家屬沒有簽署知情同意書。本組男性9例，女性1例。年齡52～87歲，平均67歲。10例均有明確的頭部打擊史，病程3w～3月，4例有高血壓病史。臨床表現：頭痛頭暈7例，肢體肌力減退5例，偏癱3例，智力減退5例，嗜睡3例，淺昏迷2例。10例患者全部行顱腦CT檢查，顯示顱骨內板下方殘月狀等密度或略高密度影，血腫量60～185ml，雙側血腫1例，單側血腫9例。中線結構無明顯移位3例，移位小于0.5cm2例，移位0.5～1.0cm3例，移位1.0～1.5cm3例，移位大于1.5cm2例。

1.2方法 所有患者均進行手術治療，10例患者均在全麻下手術，定位在血腫最厚部位，采用單孔顱骨鉆孔，鉆孔后用咬骨鉗擴大骨孔，直徑約2.5～3cm，骨蠟止血，十字切開硬腦膜，緩慢放出陳舊積血，懸吊硬腦膜，將16號硅膠引流管緩慢置入血腫腔，用生理鹽水反復沖洗，并且變換方向沖洗，沖洗液變清后，將引流管前端剪2個側孔置入血腫腔，引流管遠端潛行頭皮下，另口出頭皮，給予縫合固定。將血腫腔注滿生理鹽水，骨孔部位以人工硬腦膜封堵，逐層縫合頭皮。手術后患者進行常規抗感染治療。

2 結果

10例患者手術均獲成功，取得滿意效果。術后臨床癥狀明顯改善，術后第一天復查頭部CT顯示硬膜下血腫大部分消失，2例血腫腔殘留少量水樣低密度影，2例血腫腔少量積氣，1例腦組織膨脹不滿意。未繼發顱內血腫、腦脊液漏、顱內感染、張力性氣顱等并發癥。隨訪3個月，無一例復發。

3 討論

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）約占顱內血腫的10%，治療方法很多，CSDH的手術治療首選顱骨鉆孔引流術。慢性硬膜下血腫好發于老年人，患者多有明顯外傷史，其中打擊傷占有一定比例。老年人CSDH多合并有腦萎縮，治療的目的主要是改善癥狀，提高生存質量。顱骨鉆孔引流術，損傷較小，方法簡單，患者容易接受，適合于老年人。慢性硬膜下血腫手術指征：①臨床出現高顱壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征；②CT 或MRI 掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫厚度>10mm，單側血腫導致中線移位>10mm。

本次研究結果顯示：10例患者手術均獲成功，取得滿意效果。術后臨床癥狀明顯改善，術后第1d復查頭部CT顯示硬膜下血腫大部分消失，2例血腫腔殘留少量水樣低密度影，2例血腫腔少量積氣，1例腦組織膨脹不滿意。未繼發顱內血腫、腦脊液漏、顱內感染、張力性氣顱等并發癥。隨訪3個月，無一例復發。筆者體會慢性硬膜下血腫的手術關鍵在于顯露、止血、防止并發癥。手術當中，顱骨鉆孔后，用咬骨鉗擴大骨孔，能夠有效顯露和觀察血腫，利于懸吊硬腦膜，方便手術操作，方便沖洗，避免損傷腦組織，因為骨孔擴大后直徑一般不大于3cm，將來無須修補。關顱前向血腫腔注滿生理鹽水，有利于充分排氣，盡可能消滅死腔，能夠有效減少術后顱內積氣，避免形成張力性氣顱。由于剪開硬腦膜前要電凝止血，關顱時硬腦膜很難嚴密縫合，加之引流管要置入血腫腔，術后容易出現腦脊液漏，給予人工硬腦膜覆蓋，能夠有效防止腦脊液漏并發癥。術中懸吊硬膜，能有效防止硬膜外血腫形成，血腫清除后，血腫腔壓力降低，血腫外壁硬膜與顱骨分離，撕裂顱骨與硬膜間的血管[2]，術后容易形成硬膜外血腫。引流管潛行頭皮下出顱，利于切口嚴密縫合防止腦脊液漏，減少顱內感染。

頭部打擊傷慢性硬膜下血腫，臨床上并不少見，傷后早期癥狀輕，甚至頭部CT陰性表現，癥狀加重多發生在數周或數月之后，給患者的法醫鑒定帶來一定困難。頭部打擊史，結合頭部CT，以及臨床手術，給法醫鑒定提供了重要依據。

參考文獻：

[1]王樹軍，李春生.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術分析[J].中國臨床神經外科雜志，2008，13（7）：445.

[2]張志杰，鄭鈞，徐偉.慢性硬膜下血腫的非手術治療探討[J].中華神經外科雜志，2006，22（8）：463.

編輯/倪冰冰