連續下胸段椎旁神經阻滯在輸尿管上段切開取石術患者術后鎮痛效果的評價

摘要：目的 比較神經刺激器引導連續下胸段椎旁神經阻滯和常規硬膜外阻滯對輸尿管上段切開取石術患者術后的鎮痛效果和安全性。方法 120例美國麻醉協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級的擇期行輸尿管上段切開取石術患者，隨機分為研究組（n=60）和對照組（n=60），分別進行神經刺激器引導連續下胸段椎旁神經阻滯和常規硬膜外阻滯，一次性給予250ml的0.2%羅哌卡因，兩組并同時給予靜脈自控鎮痛（PCIA）。比較兩組的手術時間、出血量、術后住院時間、手術完成情況、PCIA次數和48 h內的不良反應發生率。采用視覺模擬評分（VAS）評價兩組術后4、8、16和24h的疼痛狀況。結果 兩組120例患者均完成了取石手術，無1例中轉開放手術。兩組的手術時間、出血量、術后住院時間，比較差異無統計學意義（P>0.05）。但兩組的PCIA次數比較差異具有統計學意義（P<0.05）。研究組術后4、8、16和24h的VAS評分均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。研究組的惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、肌力減退的發生率均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 神經刺激器引導連續下胸段椎旁神經阻滯用于輸尿管上段切開取石術患者，能明顯降低患者術后的疼痛程度、減少PCIA鎮痛藥物用量和降低不良反應發生率。

關鍵詞：輸尿管上段切開取石術；神經刺激器；胸段椎旁神經阻滯；硬膜外阻滯；術后鎮痛

術后鎮痛良好可以明顯降低患者術后的應激反應，非常有助于患者術后精神穩定和疾病恢復，而選用合理的鎮痛方法和藥物是確保鎮痛療效性和安全性的關鍵。連續胸椎旁神經阻滯術后鎮痛，對患者全身影響小，并發癥少[1]。目前此項技術多應用于胸部的手術，對于單側腹部腰切口手術，例如腎切除術、輸尿管上段切開取石術等[2]，術后疼痛劇烈的患者應用較少。本研究主要采取隨機對照研究方法評價神經刺激器引導連續下胸段椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯對輸尿管上段切開取石術后鎮痛的療效性和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月～2014年6月在我院擇期行輸尿管上段切開取石術患者120例，均經過B超、CT、腹部平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVP）確診，美國麻醉協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均簽署了知情同意書并自愿納入本研究，該研究得到了醫院倫理委員會的批準。120例患者按照隨機數字表法隨機分為研究組和對照組，研究組60例，男38例，女22例，年齡28～65歲，平均（46.32±8.68）歲，體重51～87kg，平均（65.73±9.25）kg，ASA分級Ⅰ級33例、Ⅱ級27例，結石部位左側32例、右側26例、雙側2例；對照組60例，男37例，女23例，年齡24～67歲，平均（46.85±9.44）歲，體重50～84kg，平均（65.46±9.10）kg，ASA分級Ⅰ級35例、Ⅱ級25例，結石部位左側30例、右側27例、雙側3例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級和結石部位比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者進入手術室后，建立靜脈通道，常規監測無創血壓、心率、心電圖、呼吸和血氧飽和度等體征。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉和后腹腔鏡入路輸尿管上段切開取石術。研究組行神經刺激器引導連續下胸段椎旁神經阻滯，患者取術側向上側臥位，選擇T7棘突上緣向上延線 3cm 處作為穿刺點，10ml生理鹽水備用，刺激針連上刺激器，刺激強度調至2.0mA，1Hz 穿刺過程中生理鹽水回抽無血，腰部出現肌肉收縮，將刺激強度調節至0.5～0.8mA，而仍出現機頭顫搐時，回抽沒有血，說明針尖已經進入椎旁間隙并且距離神經非常近，給藥0.375%羅哌卡因30ml，妥善固定以備鎮痛使用。對照組常規行硬膜外穿刺。術畢連接自控局麻藥電子鎮痛泵，一次性給予250ml的0.2%羅哌卡因，背景速率5ml/L，兩組并同時連接靜脈自控鎮痛泵（PCIA），藥品為嗎啡40mg+100ml生理鹽水，負荷劑量5ml，速率為2.5ml/次，鎖定時間間隔10min。

1.3評價指標

1.3.1手術指標 包括手術時間、出血量、術后住院時間、手術完成情況、PCIA次數。

1.3.2鎮痛療效 采用視覺模擬評分（VAS）評價兩組術后4、8、16和24h的疼痛狀況。

1.3.3安全性評價 比較兩組術后48h的不良反應，包括惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、肌力減退等。

1.4統計學方法 采用SPSS 12.0統計學軟件包對結果進行分析統計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般手術指標比較 兩組120例患者均完成了取石手術，無1例中轉開放手術。兩組的手術時間、出血量、術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。但兩組的PCIA次數比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組鎮痛療效比較 研究組術后4、8、16和24h的VAS評分均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

目前腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術一般采取全身麻醉，而術后麻醉一般采用硬膜外阻滯、靜脈鎮痛等。胸椎旁神經阻滯是指將局麻藥（如羅哌卡因等）注入胸部脊神經從椎間孔穿出處，即椎旁間隙處，從而阻滯同側的軀體和交感神經，達到鎮痛效果。輸尿管上段切開取石術后常采用阿片類鎮痛藥物，常常出現惡心嘔吐等并發癥，胸椎旁神經阻滯可以緩解術后的疼痛，有可能降低阿片類藥物的用量，從而減少術后的應激反應和并發癥的發生率。本文主要評價在神經刺激器引導下的胸椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯對輸尿管上段切開取石術的鎮痛效果和安全性。

結果顯示兩組患者均順利完成了手術，無1例中轉開放性手術。兩組的手術時間、出血量和術后住院時間等指標基本一致，無明顯差異，這為評價其他指標消除了干擾因素。兩組術后24h的VAS評分比較，顯示研究組在術后的4、8、16和24h的VAS評分均明顯低于對照組，差異顯著，說明研究組的鎮痛效果要好于對照組。但結果卻顯示研究組的PCA平均次數為（2.14±0.45）次，對照組為（4.20±0.68）次，說明研究組明顯減少了嗎啡用量，但鎮痛效果卻沒有降低。安全性方面顯示，研究組的惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、肌力減退的發生率均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義。

綜上所述，與傳統的硬膜外阻滯比較，神經刺激器引導下胸椎旁神經阻滯用于輸尿管上段切開取石術具有較高的鎮痛效果和較高的安全性，能明顯降低疼痛程度、減少阿片類藥物用量和降低不良反應發生率。

參考文獻：

[1]周蓉，嚴敏，萬政佐，等.連續胸椎旁神經阻滯在單肺通氣肺葉切除手術的應用[J].中國臨床藥理學與治療學，2015，20（6）：669-672.

[2]肖萍，汪利鳳，周大春.連續胸椎旁神經阻滯用于乳腺炎術后換藥鎮痛效果觀察[J].全科醫學臨床與教育，2012，10（4）：444-445.

[3]田文華，高嵩，楊帆，等.右美托咪定對開胸手術連續胸椎旁神經阻滯術后鎮痛效果的影響[J].實用疼痛學雜志，2015，11（1）：46-48.

編輯/倪冰冰