立體定向穿刺引流治療老年高血壓腦出血療效觀察

摘要：目的 探討立體定向血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法 對(duì)2010年7月～2015年12月收治的105例高血壓腦出血患者采用立體定向血腫穿刺引流術(shù)治療，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 術(shù)后3～5d拔管15例，6～7d拔管82例， 8～10d拔管8例，105例患者存活94例，死亡11例，3例死于腦疝，5例死于肺部感染，1例死于上消化道出血，2例死于再出血，死亡率10.4%。術(shù)后6個(gè)月隨訪，按生活能力ADL劃分，ADLⅠ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)59例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)5例。結(jié)論 應(yīng)用立體定向血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、速度快、省時(shí)省力、血腫排出較徹底、病死率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：立體定向穿刺引流；高血壓性腦出血

高血壓腦出血（HICH）是老年人的常見病及多發(fā)病，是高血壓的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致殘率及病死率較高。老年人HICH患者大多體質(zhì)弱，常規(guī)的外科手術(shù)耐受能力差，特別是出血量多的患者更是病情兇險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定，預(yù)后不佳。腦出血具有高發(fā)病率，高致殘率，高死亡率，高花費(fèi)等特點(diǎn)，給家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，老年人抗打擊能力差，選擇合適的治療方法可以提高生存質(zhì)量、減少死亡率，回顧性分析我院2010年7月～2015年12月采用DNY-Ⅱ型立體定位儀手術(shù)治療老年高血壓腦出血105例，療效確切。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 105例中，男性67例，女性38例。年齡65～82歲，平均年齡73歲。出血量25～40ml 46例，40～70ml 38例，71ml以上 21例。出血部位基底節(jié)區(qū)83例，腦葉22例，破入腦室35例，均有高血壓病史。

1.2臨床表現(xiàn) 偏癱105例，失語(yǔ)71例，伴嘔吐65例，伴尿失禁40例，一側(cè)瞳孔散大5例，均有不同程度的意識(shí)障礙。按Gcs評(píng)分計(jì)算13～14分11例，9～12分56例，6～8分31例，4～5分7例。

1.3方法 采用DNYⅡ型立體定位儀，穿刺點(diǎn)選擇頂結(jié)節(jié)無(wú)大血管非功能區(qū)處。局麻，上立體定位儀頭架，去CT室靶點(diǎn)定位，據(jù)血腫大小選擇單靶點(diǎn)或多靶點(diǎn)，回手術(shù)室重新消毒，根據(jù)CT測(cè)的X、Y、Z軸數(shù)值安裝半軌形立體定位儀，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，電鉆鉆顱，導(dǎo)入血腫排空針至靶點(diǎn)，抽吸血腫量的60%左右，再將帶有側(cè)孔的2mm硅膠管導(dǎo)入至靶點(diǎn)，固定引流管，外接引流瓶。術(shù)后2h血腫腔內(nèi)注入生理鹽水2ml尿激酶2萬(wàn)單位，閉管2h開放， 2～3次/d。依據(jù)引流的情況，3～7d復(fù)查頭CT，如果血腫消失或者基本消失，就可以拔管。如果患者破入腦室，還要同時(shí)做腦室外引流。在手術(shù)后，用脫水劑、抗生素、止血藥等，以防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

術(shù)后3～5d拔管15例，6～7d拔管82例， 8～10d拔管8例，105例患者存活94例，死亡11例，死于腦疝的3例，死于肺部感染的5例，1例死于上消化道出血，2例死于再出血，死亡率10.4%。術(shù)后隨訪6個(gè)月，按生活能力ADL劃分，ADLⅠ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)59例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)5例。

3 討論

高血壓腦出血是常見病、多發(fā)病，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘率、死亡率均高，過(guò)去采用哪種療法是有爭(zhēng)議的。CT問(wèn)世后大大簡(jiǎn)化了診斷方法，而且對(duì)出血準(zhǔn)確定位并定量。目前對(duì)于手術(shù)治療的認(rèn)識(shí)已漸趨一致[1]。傳統(tǒng)的開顱清除血腫，手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其對(duì)老年人，家屬不易接受，而老年人由于身體體質(zhì)的衰退，抗打擊能力差，為減少手術(shù)二次打擊造成的傷害，需要尋找一種對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小的治療方法[3]。立體定向的手術(shù)時(shí)間比較短、不需全麻插管、創(chuàng)傷小，適合年老體弱及一般狀態(tài)比較差的患者，家屬易于接受。CT引導(dǎo)立體定向吸除血腫是1978年Back lund首次報(bào)告并逐漸推廣采用，現(xiàn)已成為治療腦出血和腦內(nèi)血腫的主要外科方法之一[2]。立體定向技術(shù)能把排空針及引流管準(zhǔn)確放入血腫的中心，能避免對(duì)血腫周圍組織的損害，比較適合腦部深處血腫的手術(shù)。第一次如果抽取的血腫量達(dá)到60%～70%，就能有效緩解腦部壓力[1]。不能抽取過(guò)多，避免腦壓差值太大，出現(xiàn)意外。少數(shù)患者抽取困難，小于60%，也不必勉強(qiáng)，術(shù)后結(jié)合血腫腔注入尿激酶引流，也能達(dá)到不錯(cuò)的療效。對(duì)于腦實(shí)質(zhì)較大的血腫，可行多靶點(diǎn)抽吸引流，較滿意清除血腫。

手術(shù)適應(yīng)癥：目前尚未取得一致意見，由于部位各異，手術(shù)方式和手術(shù)入路不同，手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥也有很大區(qū)別。我們認(rèn)為幕上腦實(shí)質(zhì)出血量>25ml，非腦疝晚期無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙者，均可考慮立體定向手術(shù)治療。年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)因素[2]。

手術(shù)時(shí)機(jī)：根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察造成不可逆損傷多在出血后6h左右[4]，盡早清除掉血腫，減少對(duì)大腦組織的擠壓，能大大提高治愈率以及生活質(zhì)量。我們認(rèn)為早期或超早期手術(shù)，本組再出血率：1.9%。超早期手術(shù)并沒有增加再出血率。

尿激酶是外源性纖溶酶激活物，他的有效性以及安全性都經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床證實(shí)。術(shù)后血腫腔注入尿激酶引流，105例術(shù)后7d內(nèi)大部分患者殘留血腫都得到排空，再出血發(fā)生2例，沒發(fā)生抽搐和寒戰(zhàn)。說(shuō)明血腫腔注入2萬(wàn)單位尿激酶是安全而且有效的。

DNYⅡ型立體定向儀操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，適合各級(jí)醫(yī)院開展。

老年人高血壓腦出血后表現(xiàn)復(fù)雜，因多臟器多有退行性變，代償能力差，積極防治并發(fā)癥，可改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

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編輯/倪冰冰