三踝骨折治療體會(huì)

摘要：目的 通過(guò)三踝骨折的手術(shù)治療，觀察其療效，探討一種恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)及內(nèi)固定方式。方法 收集自我院2007年9月～2011年1月手術(shù)治療的81例三踝骨折臨床病例，觀察治療前后關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)功能改善情況。結(jié)果 隨訪6個(gè)月～2.5年，術(shù)后所有患者切口均Ⅰ期愈合，X片示骨折復(fù)位良好，達(dá)解剖復(fù)位。按Olerud和Molander的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，B型57例，優(yōu)良47例，可8例，差2例，優(yōu)良率82.5%；C型24例，優(yōu)良19例，可4例，差1例，優(yōu)良率79.2%。總優(yōu)良率81.5%。結(jié)論 手術(shù)是治療三踝骨折的有效方法。

關(guān)鍵詞：三踝骨折；手術(shù)；內(nèi)固定

三踝骨折又稱(chēng)Cotton骨折，Henderson骨折是一種嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折。交通事故、高處墜落傷是三踝骨折的主要原因，并且有逐年上升的趨勢(shì)。踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，三踝骨折系踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，一般合并有踝關(guān)節(jié)脫位。骨折后如關(guān)節(jié)面稍有不平或關(guān)節(jié)間隙稍有增寬，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者的生活質(zhì)量以及日常工作。自2007年9月～2011年1月，本文對(duì)我院81例三踝骨折臨床病例進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)，觀察治療前后關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)功能改善情況結(jié)果，隨訪6個(gè)月～2.5年，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)在報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組81例，男53例，女28例。右側(cè)42例，左側(cè)39例。年齡18～52歲，平均年齡33.7歲。所有病例均有外傷史，通過(guò)踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及重建CT確診，均為新鮮骨折且骨折移位明顯。按Weber的AO分型B型57例，C型24例。車(chē)禍27例，高空墜落傷21例，運(yùn)動(dòng)扭傷19例，平地摔倒12例，重物壓傷2例。開(kāi)放性損傷22例，閉合性損傷59例。伴有多發(fā)性骨折6例，合并顱腦損傷4例，有韌帶、肌肉、肌腱或血管神經(jīng)等多種軟組織損傷18例，伴有不同程度脛腓韌帶損傷或脛腓下關(guān)節(jié)分離63例。手術(shù)距離受傷時(shí)間4h～16d。

1.2方法 采用連續(xù)硬膜外或全麻。手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行，體位和入路根據(jù)后踝骨片的位置而定，如后踝骨片位于內(nèi)側(cè)，則患者取平臥位，患肢先屈膝，采用內(nèi)后側(cè)切口顯露后踝和內(nèi)踝，再伸膝位采用外側(cè)切口顯露腓骨和外踝。如骨折片位于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)，則先采用側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用腓骨后外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下，顯露腓骨長(zhǎng)短肌，剪開(kāi)肌鞘，分開(kāi)肌間隙，向兩側(cè)牽開(kāi)腓骨肌，暴露后踝。在跟骨上橫穿1枚斯氏針，在牽引跟骨下充分暴露脛距關(guān)節(jié)，將后踝復(fù)位，先打入1枚克氏針作固定針，再以大小適當(dāng)鉆頭由后向前鉆孔，擰入術(shù)前測(cè)量好的1枚加壓螺釘固定后踝，檢查脛距關(guān)節(jié)面，拔除固定針及跟骨牽引針。再沿此切口暴露腓骨及外踝，復(fù)位后放入一長(zhǎng)4～6孔的接骨板。檢查下脛腓聯(lián)合，如有不穩(wěn)，在下脛腓聯(lián)合上方1.5～2cm處通過(guò)接骨板的一孔在踝關(guān)節(jié)充分背伸時(shí)由外向內(nèi)橫行鉆孔，擰入1～2枚加壓螺釘，長(zhǎng)度以通過(guò)脛骨一成皮質(zhì)為宜，再依次上好其余普通螺釘。再平臥位，采用以?xún)?nèi)踝為中心作內(nèi)側(cè)弧形切口，暴露三角韌帶和內(nèi)踝，復(fù)位后，在內(nèi)踝尖端偏外與脛骨縱軸成45°角鉆孔，再擰入1枚加壓螺釘。松止血帶，徹底止血后沖洗傷口。檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常及內(nèi)固定牢靠后，置引流，縫合切口，包扎后以小腿石膏托固定。術(shù)后早期（1～2w）即行足趾主被動(dòng)伸屈活動(dòng)。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者切口均Ⅰ期愈合，X片示骨折復(fù)位良好，達(dá)解剖復(fù)位。隨訪時(shí)間6個(gè)月至2.5年，平均2年。按Olerud和Molander的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，B型57例，優(yōu)良47例，可8例，差2例，優(yōu)良率82.5%；C型24例，優(yōu)良19例，可4例，差1例，優(yōu)良率79.2%?？們?yōu)良率81.5%。

3 討論

三踝骨折手術(shù)入路主要取決于后踝骨折，后踝骨折有多種切口可以選擇： Gatellier和Chastang入路、Colonna和Ralston入路、Broomhead入路、踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路、踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路等，由于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路在處理累及Volkmann三角的踝關(guān)節(jié)骨折方面具有簡(jiǎn)單、安全和快捷的優(yōu)點(diǎn)，因此目前臨床應(yīng)用較多。主要根據(jù)CT顯示的后踝骨塊位置選擇手術(shù)入路。后踝骨折的內(nèi)固定指征一般是根據(jù)骨折塊的大小來(lái)確定，后踝骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面四分之一以上時(shí)，距骨穩(wěn)定性顯著下降，易向后上方脫位，應(yīng)予復(fù)位內(nèi)固定。

踝關(guān)節(jié)骨折后踝內(nèi)固定尚存爭(zhēng)議。后踝骨折大于脛骨下端關(guān)節(jié)面1/4時(shí)，距骨在踝穴上方失去穩(wěn)定性，容易發(fā)生向后上方移位。王亦璁認(rèn)為后踝骨折經(jīng)閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)面移位大于1mm者，應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定[1]。有學(xué)者認(rèn)為如后踝骨折累及關(guān)節(jié)面大于25%～30%，應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)及減少關(guān)節(jié)面不規(guī)則而導(dǎo)致發(fā)生創(chuàng)面性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性。實(shí)驗(yàn)證明，脛骨后部骨折塊累及關(guān)節(jié)面超過(guò)30%，可在向后的方向上造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[2]。后踝和內(nèi)踝采用加壓螺釘固定，效果優(yōu)于普通螺釘。我們主張用接骨板來(lái)固定能根據(jù)弧度塑形、固定牢靠。橫穿至脛骨的螺釘，既糾了正下脛腓之間分離，又防止了踝穴的改變。另外，由于距骨前寬后窄，在擰入橫穿脛骨的加壓螺釘時(shí)，應(yīng)在踝關(guān)節(jié)充分背伸時(shí)擰入，且不宜過(guò)緊，使踝穴的寬度達(dá)到生理上的最大，使踝關(guān)節(jié)背伸不會(huì)受到限制。

三踝骨折多伴有關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷，若治療不當(dāng)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易再次扭傷，后期可繼發(fā)關(guān)節(jié)粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影踝關(guān)節(jié)功能。因此，術(shù)中應(yīng)像重視骨折一樣注重踝關(guān)節(jié)韌帶的修復(fù)。

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編輯/成森