顱腦外傷后雙瞳散大20例手術治療體會

摘要：目的 探討重型顱腦外傷后雙側瞳孔散大患者的手術及術后治療，降低死亡率，提高存活人員生存質量。方法 研究對象為這兩年在我院就醫的20例顱腦外傷后術前雙側瞳孔散大患者。給予20例患者行大骨瓣減壓，顱內血腫清除術。術后予以重癥監護，營養支持，維持水電解質等治療。結果 死亡8例。存活12例，其中植物狀態4例，重殘2例，中殘2例，良好4例。其中死亡患者50歲以上6例，50歲以下2例。植物狀態中50歲以下3例，50歲以上1例。1例術前呼吸停止患者，年齡48歲。結論 采取標準大骨瓣開顱，可以有效降低顱內壓，對于術后嚴重腦水腫及遲發性血腫導致的顱高壓有緩解作用。型顱腦損傷合并雙側瞳孔散大者，死亡率高，救治困難。但積極救治后，仍有一部分患者能夠存活，應該積極治療，仍有較大希望挽救生命。

關鍵詞：顱腦外傷；雙瞳散大；手術；治療體會

顱腦外傷是因為外界的暴力因素直接或者是間接的致使腦部損傷，常見的顱腦外有：頭皮破裂、頭部皮膚撕傷、頭部血腫、腦震蕩[1]，這種治療方式有效的保持了患者血糖的穩定，降低了患者低血壓的發生率、顱內血腫、顱內骨折等等[2]。受傷后患者會出現腦部疼痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識不清、思維混亂、視覺模糊、運動障礙等等，因為其病情極為復雜，并且變化速度快，容易引起不良反應，需要及時的就醫診治。將行大骨瓣減壓，顱內血腫清除術運用于重型顱腦損傷合并雙側瞳孔散大者，雖然死亡率高，救治困難，但是應該積極治療，因為手術有效的抑制了病情的惡化，仍有較大希望挽救患者的生命[1]。本文選取我院20例重型顱腦損傷合并雙側瞳孔散大者給予大骨瓣減壓，顱內血腫清除術，取得了滿意的臨床效果，現在將治療過程形成報告，過程如下：

1資料與方法

1.1一般資料 近兩年，自我院成立ICU以來，共收治顱腦外傷后術前雙側瞳孔散大患者20例。其中女性8例，男性12例。年齡分布在<50歲一共占有8例，年齡>50歲，共占有12例。GCS評分均在3～5分。受傷原因：擊打2例，車禍6例，跌倒10例，高處墜落2例。受傷機制：加速傷2例，減速傷10例，混合型8例。其中合并胸部損傷8例，腹部損傷6例，胸腹部損傷2例，骨盆損傷1例，休克2例，術前呼吸停止1例。所有患者均符合了臨床的診斷條件，所有家屬均了解本次研究的目的，同意并且配合醫院的治療，不會中途出院。

1.2診療方法 患者到我院急診時，予以清理呼吸道，維持呼吸通暢，除休克患者外，行20%甘露醇脫水處理。同時開通綠色通道，積極術前血常規，血型，凝血篩查檢查，以縮短術前準備時間，入住病房后行止血藥物應用，心電圖檢查，完善術前溝通，簽字，盡可能早期開顱減壓。手術除硬膜外血腫外，均行標準大骨瓣[1]開顱，去骨瓣減壓。術后入住ICU監護，呼吸機控制呼吸，行脫水降壓，營養支持，維持水電解質內環境平衡，營養腦細胞等治療。

1.3評定方法 治療顯效：患者的常規檢查、攝像學檢查正常，能夠自主正常的呼吸，消化道正常。治療有效：常規檢查基本正常，患者的臨床癥狀和基本消失，患者能夠自主呼吸，消化道并未出現出血。無效：患者臨床癥狀和體征并無明顯改善，患者的病情并且出現惡化。

2結果

死亡8例。存活12例，其中植物狀態4例（20%），重殘2例（10%），中殘2例（10%），良好4例（20%）。其中死亡患者50歲以上6例，50歲以下2例。植物狀態中50歲以下3例，50歲以上1例。1例術前呼吸停止患者，年齡48歲，為高空物體墜落后砸傷，導致橫竇騎跨性損傷，小腦挫傷，右側顳枕葉腦挫傷，經手術及術后救治，患者意識狀態恢復，能言語，四肢活動，處于中殘狀態。休克患者經抗休克同時開顱手術治療后意識恢復。

3討論

特重型顱腦損傷患者，同時出現雙側瞳孔散大者，如同時GCS評分3分者，死亡率幾乎達100%。但也有學者認為，雙側散大，GCS評分3分，時間在3 h以內，年齡在45歲以下者，如顱內存在血腫及廣泛腦挫傷，可行手術治療，有一定的生存率[2]。

目前由于交通及工業的發展，導致交通事故及高空作業墜落的增多，出現了較多的重型顱腦損傷，同時此類損傷多合并有胸腹臟器損傷，骨盆損傷，四肢骨折等，嚴重者甚至出現休克狀態。重型顱腦損傷患者出現急性顱高壓，導致顱內血液減少，如合并休克，則導致顱內供血進一步減少，出現呼吸道堵塞者，導致顱內缺氧，缺血缺氧加重則導致顱內壓進一步升高。故術前糾正休克，通暢呼吸對于預后有明顯改善作用。另外對于預后有影響的因素，包括受傷后到開顱的時間，患者的年齡，有無基礎病，及合并傷的情況。死亡患者中有4例有高血壓，1例存在糖尿病。所有手術患者，除1例于傷后1 h內開顱，1例于10 h后開顱（患者10 h前出現意識障礙，家人誤認為酒后反應，10 h后發現，送來我院，入院時雙側瞳孔散大，具體散大時間不能肯定），其他患者均于傷后3 h內開顱。1 h內開顱患者于術前呼吸停止，救治后處于中殘。10 h后開顱者處于植物生存狀態。

采取標準大骨瓣開顱，可以有效降低顱內壓，對于術后嚴重腦水腫及遲發性血腫導致的顱高壓有緩解作用。骨瓣應盡量向下，行此類手術的患者，均咬除蝶骨嵴，達中顱凹底。術后患者于ICU監護治療。手術后均不拔除氣管插管，行呼吸機控制呼吸，約3 d后試脫機，1 w左右如自主呼吸良好，則拔除氣管套管，根據情況行氣管切開。住院期間自第3 d開始，如無明顯消化道出血，行腸內營養支持，加強脫水降低顱內壓，同時注意水電解質及內環境平衡。多數患者存在術后高熱，使用冰帽及冰袋降溫，期間注意補充水分。一周以后即行康復治療，主要為肢體氣壓治療，對于防治深靜脈栓塞有積極作用。所有患者均出現肺部感染，積極抗感染同時行氣道濕化，霧化吸入，翻身拍背等處理。待患者情況穩定后行高壓氧治療。早期后晚期的康復措施對患者的功能恢復具有同樣重要的意義，對顱腦損傷患者早期行積極康復治療，使受損的神經功能得以最大限度的恢復和代償[3]。

重型顱腦損傷合并雙側瞳孔散大者，死亡率高，救治困難。但積極救治后，仍有一部分患者能夠存活，故針對此類患者，即使出現呼吸停止，但多數患者不一定存在明顯基礎病，仍應該積極治療，仍有較大希望挽救患者的生命。

參考文獻：

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，1998（14）：381-382.

[2]Ritter.AM，，Muizelaar JP，et al.Brain stem bloodflow， papillary response，and out.conme in patients with sererehead injuries[J].Neursurgery ，1999，5：941-948.

[3]王曉峰.標準大骨瓣開顱術治療重癥顱腦外傷37例臨床觀察[J]. 中國民族民間醫藥，2015（23）：2235-2236.

[4]王剛.大骨瓣開顱減壓手術治療重度顱腦損傷的臨床觀察[J].中國農村衛生，2015（04）：185-186.

編輯/孫杰