區(qū)域協(xié)同救治對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人再灌注時(shí)間及預(yù)后的影響

張軍玲

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區(qū)域協(xié)同救治對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人再灌注時(shí)間及預(yù)后的影響

張軍玲

目的 觀察區(qū)域協(xié)同救治模式對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治的首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張(FMC-to-B)時(shí)間、癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張(S-to-B)時(shí)間及其預(yù)后的影響。方法 選擇2013年1月—2015年3月首診于太原市中心醫(yī)院胸痛中心、發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療并完成6個(gè)月隨訪的STEMI病人230例，依據(jù)是否納入?yún)^(qū)域協(xié)同救治模式分為區(qū)域救治組(138例)和常規(guī)流程組(92例)。比較兩組FMC-to-B時(shí)間、S-to-B時(shí)間、入院和PCI術(shù)后6個(gè)月心功能指標(biāo)有無(wú)差別，并隨訪病人6個(gè)月，觀察主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率。 結(jié)果 區(qū)域救治組FMC-to-B時(shí)間、S-to-B時(shí)間[分別為(96.3±21.0)min、(410.8±208.9)min]均低于常規(guī)流程組[分別為(138.9±49.2)min、(461.3±215.4)min]，其中FMC-to-B時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以FMC-to-B時(shí)間在90 min內(nèi)為目標(biāo)，區(qū)域救治組FMC-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率為30.4%(42/138)，明顯高于常規(guī)流程組的2.2%(2/92)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人入院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)相似，出院后6個(gè)月區(qū)域救治組病人LVEF高于常規(guī)流程組[(54.12±6.72)% 比(51.90±6.93)%]，LVEDD小于常規(guī)流程組[(52.15±4．84)mm 比(55.86±4．98)mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且MACE發(fā)生率明顯低于常規(guī)流程組[6．52%比17．4%，P<0.05]。 結(jié)論 區(qū)域協(xié)同救治模式可明顯縮短FMC-to-B時(shí)間，改善病人心功能及預(yù)后，減少M(fèi)ACE的發(fā)生。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間；區(qū)域協(xié)同救治

急性ST 段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是心內(nèi)科常見(jiàn)的一種臨床急癥，具有較高的死亡率，預(yù)后較差。早期、快速和完全開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，進(jìn)行再灌注治療是改善病人心功能、降低病死率的關(guān)鍵[1]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary coronary intervention，PCI) 作為再灌注治療的首要方法，其療效有明顯的時(shí)間依賴(lài)性。首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張(first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B)時(shí)間是影響預(yù)后的主要因素，建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)是縮短FMC-to-B時(shí)間的有效手段[2]。本研究通過(guò)對(duì)不同救治模式下STEMI病人再灌注時(shí)間及預(yù)后的觀察分析，探討進(jìn)一步完善區(qū)域協(xié)同救治的重要性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1月—2015年3月因STEMI就診于太原市中心醫(yī)院胸痛中心并行急診直接PCI的病人，共230例，其中男157例，女73例，年齡(60.36±9.83)歲。符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型胸痛持續(xù)時(shí)間大于30 min；心電圖顯示相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV)；心肌酶譜肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白I(cTnI)升高。符合以上三項(xiàng)中兩項(xiàng)或全部。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生STEMI，首診于太原市中心醫(yī)院的病人；②發(fā)病時(shí)間小于12 h，行急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的病人；③完整記錄了從癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張(Symptomonset to Balloon，S-to-B)時(shí)間、FMC-to-B時(shí)間的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不全，無(wú)法確定準(zhǔn)確的再灌注時(shí)間者；嚴(yán)重肝腎功能不全、合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染疾病、傳染性疾病等。

1.2 區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的建立 以太原市中心醫(yī)院胸痛中心為核心指揮中心，120急救系統(tǒng)為紐帶，通過(guò)“扁鵲飛救”(北京艾威梯通訊科技有限公司)18導(dǎo)心電圖實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)和遠(yuǎn)程急救云平臺(tái)，創(chuàng)建指揮中心與120及網(wǎng)絡(luò)內(nèi)協(xié)作醫(yī)院的動(dòng)態(tài)連接。胸痛中心根據(jù)最新指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況為區(qū)域內(nèi)的STEMI病人制定標(biāo)準(zhǔn)化流程。最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)大多數(shù)STEMI病人能就近轉(zhuǎn)運(yùn)，使FMC-to-B時(shí)間最優(yōu)化。

1.3 分組及救治方法 分為區(qū)域救治組(A組)和常規(guī)流程組(B組)。A組病人呼叫急救中心120，首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內(nèi)完成18導(dǎo)心電圖檢查，通過(guò)遠(yuǎn)程傳輸、會(huì)診對(duì)STEMI早期診斷，確診后在轉(zhuǎn)運(yùn)途中由急救車(chē)醫(yī)生向病人及家屬闡明進(jìn)行急診PCI的必要性，如已征得病人同意，則由急救人員直接啟動(dòng)急診介入程序，并將病人越過(guò)急診科送往導(dǎo)管室(不等辦理住院手續(xù))。在通過(guò)120無(wú)縫鏈接轉(zhuǎn)運(yùn)至胸痛中心途中，導(dǎo)管室及介入小組做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。B組是病人自行就診或呼叫未參與本研究的急救中心120或A組未征得病人同意，前往醫(yī)院急診科掛號(hào)后由首診醫(yī)師接診，完成首份心電圖、心肌生化標(biāo)志物等檢查，對(duì)于心電圖表現(xiàn)為STEMI病人由專(zhuān)科會(huì)診確定診斷，再與家屬溝通，獲取PCI手術(shù)知情同意書(shū)，并通知介入室相關(guān)人員做好準(zhǔn)備，盡快將病人送達(dá)介入室。

所有病人術(shù)前均采用阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷600 mg口服，替羅非班持續(xù)靜脈泵入。兩組病人術(shù)后常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝及抗血小板藥物，氯吡格雷75 mg/d，至少持續(xù)服用12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組病人基本情況和臨床合并疾病、梗死相關(guān)血管、心功能Killip分級(jí)；發(fā)病至開(kāi)通血管各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間；隨訪6個(gè)月心功能(采用心臟超聲對(duì)所有病人入院時(shí)及6個(gè)月進(jìn)行心功能測(cè)定)，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；隨訪觀察6個(gè)月主要不良心臟事件(MACE，包括全因死亡，再次血運(yùn)重建，反復(fù)發(fā)作心絞痛，再發(fā)心肌梗死)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人入院基本情況比較 共入選230例病人，其中區(qū)域救治組138例，常規(guī)流程組92例。兩組入院時(shí)年齡、性別構(gòu)成、合并臨床疾病(高血壓病、高膽固醇血癥、糖尿病)、梗死相關(guān)血管分布和Killip心功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人入院時(shí)基本情況比較

2.2 兩組病人再灌注情況比較 與常規(guī)流程組相比，區(qū)域救治組S-to-B時(shí)間呈縮短趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FMC-to-B時(shí)間明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；以2013新指南要求FMC-to-B時(shí)間在90min內(nèi)為目標(biāo)，區(qū)域救治組FMC-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率明顯高于常規(guī)流程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組病人心功能比較 兩組病人入院時(shí)LVEF和LVEDD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，與常規(guī)流程組相比，區(qū)域救治組LVEF升高，而LVEDD降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組病人再灌注情況比較

表3 兩組病人心臟功能比較(±s)

2.4 隨訪6個(gè)月兩組病人MACE發(fā)生率比較 區(qū)域救治組MACE發(fā)生例數(shù)為9例，其中全因死亡1例，反復(fù)發(fā)作心絞痛6例，再發(fā)心肌梗死2例；常規(guī)流程組MACE發(fā)生例數(shù)為16例，其中全因死亡2例，反復(fù)發(fā)作心絞痛9例，再發(fā)心肌梗死3例，再次血運(yùn)重建2例。區(qū)域救治組MACE發(fā)生率明顯低于常規(guī)流程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組病人隨訪6個(gè)月MACE事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

影響STEMI病人預(yù)后的關(guān)鍵因素是再灌注時(shí)間延遲，其致死率高的主要原因是“救治延遲”及“救急” 問(wèn)題未能解決[3]。2013年美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)STEMI處理指南中，將衡量再灌注時(shí)間的指標(biāo)從原來(lái)強(qiáng)調(diào)進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間的達(dá)標(biāo)改為從FMC到球囊或其他器械干預(yù)(FMC-to-D)時(shí)間的達(dá)標(biāo)[4-5]，意在強(qiáng)調(diào)將醫(yī)療體系作為一個(gè)整體而不是僅僅強(qiáng)調(diào)PCI醫(yī)院的院內(nèi)流程優(yōu)化，因?yàn)镕MC既包含了院前急救時(shí)段也涵蓋了轉(zhuǎn)診病人在基層醫(yī)院的時(shí)間。因此，PCI醫(yī)院不能單純以建設(shè)院內(nèi)綠色通道為目標(biāo)，而應(yīng)該將院內(nèi)綠色通道與院前急救和基層非PCI醫(yī)院的救治環(huán)節(jié)連接起來(lái)，構(gòu)建區(qū)域性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)，才能真正縮短在醫(yī)療體系內(nèi)的時(shí)間延誤即縮短FMC-to-D時(shí)間。同時(shí)指南中提出醫(yī)院、急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(EMS)以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，對(duì)于接受急診直接PCI的病人，F(xiàn)MC-to-B目標(biāo)時(shí)間應(yīng)在90 min內(nèi)。

近年來(lái)國(guó)外研究報(bào)道，通過(guò)建立基于胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治模式，使FMC到再灌注時(shí)間顯著縮短，從而改善了病人的預(yù)后[6-7]。本研究中入選STEMI病人230例，其中138例為區(qū)域協(xié)同救治模式，平均FMC-to-B時(shí)間為96.3 min，明顯較常規(guī)流程組(138.9 min)縮短；與上述研究結(jié)果相同。進(jìn)一步分析顯示FMC-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)人數(shù)區(qū)域救治組為42例，達(dá)標(biāo)率為30.4%，高于常規(guī)流程組(2.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但與目標(biāo)時(shí)間90 min相比仍有很大差距，表明院前EMS和首診醫(yī)院存在著一定的延誤。這就要求建立高效的院前急救系統(tǒng)，提高急救反應(yīng)速度，增強(qiáng)急救醫(yī)生對(duì)STEMI的診斷和處理能力，盡快啟動(dòng)醫(yī)學(xué)干預(yù)，而不再是簡(jiǎn)單計(jì)算病人何時(shí)進(jìn)入急診室，要保證最快速度將病人轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院。同時(shí)對(duì)具備直接PCI條件的醫(yī)院必須進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)救治流程，縮短每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間。加強(qiáng)知情同意過(guò)程中的溝通技巧以節(jié)省知情同意時(shí)間。心導(dǎo)管室配備STEMI急救藥物包以節(jié)約病人付款和購(gòu)藥的時(shí)間。最后，還需要醫(yī)院建立STEMI病人“先救治后交費(fèi)”的機(jī)制。本研究中S-to-B時(shí)間(即總?cè)毖獣r(shí)間)區(qū)域救治組與常規(guī)流程組相比有縮短趨勢(shì)，這可能與通過(guò)區(qū)域協(xié)同救治模式減少了急診PCI的中間環(huán)節(jié)，縮短了FMC-to-B時(shí)間有關(guān)。對(duì)于S-to-B時(shí)間中應(yīng)注意縮短病人發(fā)病至FMC的時(shí)間，在此政府應(yīng)承擔(dān)更多責(zé)任。加大宣傳力度，通過(guò)健康教育和媒體宣傳，讓公眾對(duì)冠心病尤其是STEMI相關(guān)知識(shí)得以了解，加深對(duì)這一疾病發(fā)病特點(diǎn)和治療方法的認(rèn)識(shí)，使其在癥狀發(fā)生時(shí)，能盡早呼叫120急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短病人發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后[8]。

相關(guān)研究表明：急性心肌梗死后，心肌收縮力減弱、順應(yīng)性降低、心肌收縮不協(xié)調(diào)，左心室舒張末期壓力增高、容量增多，收縮末殘存血量增加，LVEF減低。而心肌梗死的面積和心臟功能受損情況成正相關(guān)，縮短STEMI病人的缺血時(shí)間，能夠縮小梗死范圍，降低心臟功能受損和改善預(yù)后[9]。本研究采用區(qū)域協(xié)同救 治模式縮短了FMC-to-B時(shí)間和總的缺血時(shí)間(S-to-B時(shí)間)，在入院時(shí)LVEDD和LVEF相似的情況下，6個(gè)月隨訪時(shí)，無(wú)論是LVEF還是LVEDD，均優(yōu)于常規(guī)救治模式；同時(shí)MACE發(fā)生率與常規(guī)救治模式相比顯著減少，提示區(qū)域協(xié)同救治模式可明顯改善心功能和預(yù)后，這可能與縮短STEMI發(fā)病后的治療時(shí)間，提高了“黃金時(shí)間窗”內(nèi)進(jìn)行血管再灌注治療比例、有效減少心肌的損失、最大程度保護(hù)了心功能、減少了心室重構(gòu)有關(guān)。而遠(yuǎn)期療效差別則需要進(jìn)一步觀察。另外本研究系單中心采用回顧性研究，隨訪時(shí)間短，且病例數(shù)有限，未對(duì)轉(zhuǎn)診距離、時(shí)間等因素對(duì)再灌注時(shí)間的影響進(jìn)行回歸分析，因此有一定局限性。

目前臨床實(shí)際中FMC-to-B時(shí)間、S-to-B時(shí)間明顯延長(zhǎng)，很大程度上影響病人預(yù)后。這就要求我們不斷探索新的策略，進(jìn)一步完善區(qū)域協(xié)同救治，切實(shí)降低再灌注時(shí)間，使之達(dá)到指南規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，以充分發(fā)揮急診PCI的優(yōu)勢(shì)。

[1] Van de Werf F，Bax J，Betriu A，et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation：the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2008，29(23)：2909-2945.

[2] 段天兵，向定成，秦偉毅，等.建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)對(duì)首診于非PCI醫(yī)院的STEMI患者再灌注時(shí)間的影響[J].中華心血管病雜志，2014，42(8)：639-640.

[3] Vecchio S，Varani E，Chechi T，et al.Coronary thrombus in patients undergoing primary PCI for STEMI：Prognostic significance and management [J].World J Cardiol，2014，6(6)：381-392.

[4] Steg PG，James SK，Atar D，et al．ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J].Eur Heart J，2012，33(20)：2569-2619．

[5] O’Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al．2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]．J Am Coll Cardiol，2013，61：e78-140．

[6] Glickman SW，Greiner MA，Lin L，et al．Assessment of temporal trends in mortality with implementation of a statewide ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)regionalization program[J].Ann Emerg Med，2012，59：243-252．

[7] Henry TD，Jacobs AK，Granger CB．Regional systems of care for ST-elevation myocardial infarction：do they save lives? [J]．Am Heart J，2013，166：389-391．

[8] 向定成，段天兵，秦偉毅，等.建立規(guī)范化胸痛中心對(duì)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間及預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志，2013，41(7)：568-571.

[9] 裘毅鋼，李田昌，陳宇，等.“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式對(duì)急性心肌梗死患者開(kāi)通血管時(shí)間和左室功能的影響[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7(1)：76-79.

(本文編輯郭懷印)

山西省太原市急救中心(太原 030012)，E-mail:zhangjunling12000@163.com

引用信息：張軍玲.區(qū)域協(xié)同救治對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人再灌注時(shí)間及預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2672-2675.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.029

1672-1349(2016)22-2672-04

2016-04-21)