慢性腎臟病患者虛弱現狀的系統評價

曲男 宋潔 張成成 鄧志強 孟煥

(1.山東中醫藥大學護理學院，山東 濟南 250355；2.山東省千佛山醫院血液凈化室，山東 濟南 250014)

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·論 著·

慢性腎臟病患者虛弱現狀的系統評價

曲男1宋潔1張成成1鄧志強2孟煥1

(1.山東中醫藥大學護理學院，山東 濟南 250355；2.山東省千佛山醫院血液凈化室，山東 濟南 250014)

目的 了解慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者的虛弱現狀及影響因素。方法 檢索中國知網、維普、萬方、Pubmed、CINAHL、Embase數據庫，深入閱讀文獻，采用單個率的Meta分析評價文獻。結果 納入9篇文獻，CKD患者虛弱的發生率在2.8%～73%，透析CKD患者的虛弱發生率為44%。虛弱與CKD密切相關，虛弱程度也與腎臟損傷程度有關。同時，性別、年齡、CKD分期、eGFR、肥胖、高血壓、透析、心理狀況等均被確立為虛弱的危險因素。結論 CKD患者更易虛弱，導致虛弱的原因多種多樣，我國CKD患者虛弱現狀及綜合護理干預的研究有待加強。

虛弱； 慢性腎臟病； 系統評價

依據美國腎臟病基金會(National kidney foundation，NKF)制定的CKD定義、分期及臨床實踐指南進行流行病學研究[1]發現：我國普通人群中CKD的患病率約為9%～13%。CKD已成為威脅人們健康的公共衛生問題，會引起心血管疾病、貧血、腎性骨營養不良等并發癥，嚴重威脅患者生命健康，同時給患者家庭帶來巨大的經濟和照料負擔。虛弱是一種常見的多維綜合征，包括身體和認知障礙、生理儲備下降和應激反應較差等[2]。Fried等[3]認為，虛弱是一種由于多個生理系統累積功能下降而導致的生物學癥狀，表現為儲備能力和抵御能力下降，最終對不良結局的易感性增加。Bao等[4]以Fried標準評估1 576例CKD患者，虛弱發生率可高達73%，而Leen等[5]調查10 256例CKD患者，同樣以Fried標準評估患者，虛弱發生率僅為2.8%。由此可見，CKD患者虛弱發生率差異性較大，虛弱的影響因素也存在著諸多不同，結論并不一致，因此有必要開展CKD患者虛弱現狀的系統評價。本研究旨在明確CKD患者虛弱的發生率及影響因素，為今后開展CKD患者虛弱的護理干預提供研究基礎。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索在2015年7-11月英語/中文公開發表的文獻。以英文關鍵詞“Frailty/Fragilty/Weakness，Chronic kidney disease”檢索Pubmed、CINAHL、Embase中近10年的文獻。以中文關鍵詞“虛弱/脆弱/衰弱、慢性腎臟病/透析/非透析”檢索中國知網、維普、萬方近10年的文獻。

1.2 文獻的納入、排除及質量評價 由評價員閱讀文獻、提取資料，包括研究的設計、研究的對象、樣本的入選標準和樣本量、虛弱評價方法、結局指標等。(1)納入對象為醫院內診斷明確的CKD患者，包括CKD各期患者、慢性腎功能不全患者、終末期腎病患者和透析患者。結局指標包括虛弱發生率和虛弱影響因素。(2)排除實驗性研究的文獻，包括臨床試驗、現場實驗、動物實驗和類實驗研究。

所有研究質量評價均由本文第一作者和接受過文獻質量評價培訓的老師完成。文獻類型包括橫斷面研究和隊列研究，橫斷面研究選擇美國醫療保健與質量局(The agency for healthcare research and quality，AHRQ)的橫斷面研究質量評價清單[6]，AHRQ清單包括11個條目，針對每個條目問題回答“是”、“否”、“不清楚”；隊列研究應用Newcastle-ottawa-scale (NOS)工具進行質量評估，內容涉及到研究對象的選擇4個條目(4分)、組間可比性1個條目(2分)和結果測量3個條目(3分)，共9分，得分越高，研究質量越好[7]。獨立評價文獻質量后，2人對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。

1.3 統計學方法 搜集資料以觀察性研究為主，以單個率的Meta分析評價資料。曹世義[8]指出：隨著觀察性研究越來越多，針對同一研究可能出現不同甚至相反的結果，觀察性研究的Meta分析通過定量合成，增加了樣本量，為醫護人員提供更穩定、更可靠的證據。由于納入研究存在較大的異質性，故未進行整體合并分析，但仍使用Stata 12.0軟件對CKD患者虛弱的發生率進行了重新描述，將研究對象、評估工具相同的研究合并，最終3篇文獻納入單個率的Meta分析。

2 結果

檢索最初得到84篇文獻，其中，英文文獻72篇，中文12篇。排除研究對象不符的文獻60篇，閱讀文獻題目和摘要，排除實驗性研究，仔細閱讀文獻，排除不必要的數據或數據不全的文獻，相似或相同的文獻選用與本課題最相關者，最終納入9篇文獻，其中，中文0篇，英文9篇。

2.1 納入文獻的方法學質量評價 采用AHRQ標準對7篇橫斷面研究進行質量評價，其中7分的2篇，8分的4篇，9分的1篇；采用NOS量表對其余2篇隊列研究進行質量評價，其中8分的1篇，7分的1篇，所有文獻評分均≥7分，說明方法學質量較好。見表1。

表1 納入研究的具體內容和質量評價結果

2.2 CKD患者虛弱評估方法及發生率 虛弱的評估方法：(1)Fried等提出的虛弱表型：包括5個指標，體重下降、握力減弱、疲勞、活動減少和行走緩慢。每符合1項標準評1分，0～1分為無虛弱，2～3分為輕度虛弱，4～5分為虛弱。(2)Johansen等確立的標準：通過健康調查簡表(SF-36)評估虛弱的四個方面：肌無力(評分≥75分)、疲勞(評分≥55分)、軀體活動(患者關于體育活動的回答是否是“沒有”或“幾乎沒有”)、每年非自主體重減輕超過5 kg；其中確認肌無力評2分，沒有肌無力評0分，其他條目評1分，總分≥3分的患者歸類為虛弱(F)，0～2分的患者為非虛弱(NF)。通過閱讀這9篇文獻，調查16 703例不同階段合并/未合并透析的CKD患者可發現：虛弱的發生率波動較大，最低的僅為2.8%，最高可達73%。見表2。

表2 納入文獻的基本情況

為得出更可靠的研究結果，將3篇文獻合并，使用Stata 12.0進行單個率的Meta分析，最終得出：CKD透析患者虛弱的平均發生率為44%。見圖1和圖2。

圖1 CKD透析患者虛弱發生率的Meta分析結果

圖2 CKD透析患者虛弱發生率Meta分析結果森林圖

2.3 CKD患者虛弱影響因素 (1)性別：5篇文獻[4,11-12,14-15]報道了性別與虛弱的關系，其中Mansur等[9]指出：CKD虛弱患者中57.7%是女性(P=0.02)。(2)年齡：7篇文獻[4,9,11-15]報道了年齡與虛弱的關系，Mansur等[14]研究表明，未虛弱CKD患者的平均年齡為(57.3±11.4)歲，虛弱CKD患者年齡為(64.9±10.3)歲(P=0.0009)，大于80歲的CKD患者虛弱發生率高達78.8%，可見年齡越大，虛弱的發生率也就越高。(3)腎臟損傷程度：CKD分期及eGFR反映了腎臟損傷程度。Leen等[5]研究顯示：1、2期CKD患者虛弱的OR值為2.21，3 b-5期CKD患者OR值為5.88，可見CKD分期與虛弱呈正相關。Leen等[5]指出：CKD患者虛弱的發生率更高，尤其是eGFR<45 mL/min/1.73 m2者；但Bao等[4]提出透析患者eGFR與虛弱呈正相關(OR=1.44)。(4)肥胖：Roshanravan等[10]研究顯示：虛弱患者平均體質量指數為(34.7±9.8)kg/m2，未虛弱患者平均BMI為(30.8±6.8)kg/m2。Mansur等[16]的另一篇研究提出超重和肥胖與CKD患者虛弱有巨大關聯，體重是虛弱與非虛弱的主要鑒別點，虛弱與肥胖密切相關(OR=6.63)。(5)高血壓：Lee等[13]研究顯示伴隨高血壓的CKD患者更易虛弱，高血壓可導致CKD患者虛弱發生率升高。(6)心理狀況：Mansur等[16]研究發現：虛弱與心理健康相關，虛弱CKD患者的精神健康評分明顯少于未發生虛弱的CKD患者(P<0.05)。(7)透析方式：透析方式不同，虛弱發生率也不同，Johansen等[11]研究表明：相對于腹膜透析，血液透析更容易引起虛弱，腹膜透析虛弱發生率的OR值為0.8。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析 本次納入的9篇文獻中，7篇為橫斷面研究，使用AHRQ標準進行評價，均明確了資料的來源，列出納入及排除標準，解釋排除任何患者的理由，描述了如何評價和(或)控制混雜因素的措施，5篇給出了鑒別患者的時間階段，4篇解釋了如何處理丟失數據的；2篇文獻是隊列研究，采用NOS量表進行評價，暴露組與非暴露組的代表性較好，研究控制了最重要的混雜因素，隨訪時間足夠長，采用固定的檔案記錄確立暴露因素，所有文獻評分均在7分及以上，說明方法學質量較好。

3.2 CKD患者虛弱的發生率 9篇文獻研究結果表明虛弱發生率在2.8%～73%，具有很大的差異性。其中，Leen等[5]的研究為大面積普查，納入研究的10 256樣本年齡差異很大，CKD患者也處于疾病的不同階段，但該研究也明確指出：重癥CKD患者虛弱的發生率為20.9%。Bao等[4]的研究對象為終末期腎病患者，且已開始透析，虛弱的發生率為73%。Johansen等[12]的研究用兩種方法評估相同患者狀況，發現虛弱發生率是不同的，基于自我報告虛弱發生率為53%，基于軀體功能虛弱發生率為31.7%，可見研究對象及測量工具不同對研究結果影響較大。

3篇進行單個率的Meta分析的文獻中，研究對象為透析患者，評估虛弱的方法是Fried的虛弱表型，平均患病率為44%，與Carlos等[17]研究結果一致，說明透析CKD患者虛弱的發生率較高，森林圖顯示透析患者虛弱發生率均在縱軸右邊，且95%CI上下限均大于0，說明文獻研究CKD透析患者虛弱發生率有意義。

3.3 CKD患者虛弱的影響因素

3.3.1 性別 女性CKD患者發生率高于男性，原因可能與體內激素和心理功能有關[18]。但Lee等[13]研究發現，性別與虛弱無關，原因可能是研究樣本不同，也有可能是混雜因素的影響，比如年齡、腎功能等。

3.3.2 年齡 高齡CKD患者更易虛弱，DeMarco等[9]研究中虛弱的CKD患者平均年齡為62.9歲，中等虛弱CKD患者平均年齡為62.1歲，未虛弱患者平均年齡為55.1歲。可能為隨著年齡增長，個體生理功能、應激能力下降，導致軀體功能和精神狀態變差。

3.3.3 腎臟損傷程度 CKD分期越向后，eGFR越低。虛弱的幾率與eGFR呈負相關，約1/5的虛弱患者eGFR<40 mL/min/1.73 m2，虛弱也與CKD分期有關，1～2期CKD患者虛弱發生率為5.94%，5期患者則高達20.9%，原因是腎功能不全導致患者發生炎癥、貧血，易引起虛弱。Bao等[4]提出，透析患者eGFR與虛弱呈正相關，過早的透析容易引起虛弱，原因是過早透析不利于殘存腎功能的保留，因此eGFR與虛弱的關系應注意患者有無透析。

3.3.4 肥胖 Roshanravan等[10]研究發現，虛弱與肥胖密切相關，由于炎癥加劇、胰島素抵抗等原因，CKD患者會出現骨骼肌功能障礙，握力下降、行走速度減慢，這些結果表明患者身體結構改變，脂肪量增加，骨骼肌質量和功能下降，更易出現虛弱。

3.3.5 高血壓 虛弱與高血壓關系的潛在機制不明確，虛弱與未虛弱的CKD患者收縮壓和舒張壓并無區別，需要進一步的研究以確定CKD患者高血壓和虛弱之間的關聯。

3.3.6 心理健康狀況 心理健康狀況影響CKD患者虛弱的發生率，原因可能是抑郁、沮喪等情緒會影響患者的生活質量，使其減少活動，最終導致虛弱發生。反過來，虛弱導致患者長期臥床、活動減少，也會加劇精神方面癥狀。

3.3.7 透析 血液透析患者比腹膜透析患者更易虛弱，血液透析患者有永久血管通路，較少發生虛弱，提示虛弱與缺乏永久血管通路有關，而永久血管通路與腎臟病轉診時間有關，即有通路的更容易很快轉診。

3.4 納入研究本身和本系統評價的局限性 通過納入文獻可知：國內對CKD患者虛弱的研究較少，僅有1篇文獻為CKD未透析患者虛弱綜合征的中西醫運動管理。由于研究樣本的異質性較大，年齡有差異，所處CKD分期不同，同時有透析與非透析之分，受到諸多混雜因素的影響，虛弱發生率存在巨大差異，透析患者虛弱的發生率為44%。其次，不同研究中虛弱評價工具也不同，也會影響虛弱的發生率以及影響因素。嚴格納入同質性的研究對象，選擇能夠全面反映虛弱本質的評價工具，將有助于開展我國CKD患者虛弱發生率及影響因素的研究，為進一步探討CKD虛弱患者的綜合護理干預提供有力證據。

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A systematic review of frailty state for patients with chronic kidney disease

Qu Nan1，Song Jie1，Zhang Chengcheng1，Deng Zhiqiang2，Meng Huan1

(1.NursingCollege，ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，JinanShangdong250355；
2.BloodPurificationRoomofQianFuHillHospital,JinanShangdong250014)

Objective To study the current weak situation for patients with chronic kidney disease(CKD) influence factors.Method CNKI, VIP, Wan Fang PubMed, CINAHL and Embase databases were retrieved, these literatures were read carefully, using a single rate of meta analysis to evaluate these literatures.Result Nine literatures were included. The prevalence of frailty for patients with CKD was 2.8%～73%, and the prevalence of frailty in dialysis patients were 44%. Frailty was closely related to CKD. The degree of frailty is not only related to the extent of kidney damage but also to gender, age, CKD stage, eGFR, obesity, hypertension, dialysis, mental state, etc, which were established as risk factors of frailty for patients with CKD patients.Conclusion Patients with were more likely to be frailty, a variety of reasons led to be frailty. More studies about frailty states and comprehensive nursing intervention for patients with CKD should be paid more attention in our country in the future.

Frailty； Chronic kidney disease； Systematic review

曲男(1991-)，男，碩士，研究方向：臨床護理

宋潔，E-mail：sjbird19672003@aliyun.com

R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.003

2015-11-16)