血管外肺水監(jiān)測對(duì)膿毒癥急性腎損傷的應(yīng)用研究

嚴(yán)瑩 劉穎 孫加奎 徐巧蓮 劉漢

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210006)

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血管外肺水監(jiān)測對(duì)膿毒癥急性腎損傷的應(yīng)用研究

嚴(yán)瑩 劉穎 孫加奎 徐巧蓮 劉漢

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210006)

目的 探討血管外肺水監(jiān)測(PICCO)在膿毒癥合并急性腎損傷腎臟替代治療(RRT)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2012年3月-2014年12月我院收治的膿毒癥合并急性腎損傷患者41例，在PICCO監(jiān)測下，予每天6～8 h RRT，根據(jù)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)值分成觀察組(EVLWI>7 mL/kg)21例和對(duì)照組(EVLWI≤7 mL/kg)20例。觀察初始液體復(fù)蘇治療后，兩組患者氧合指數(shù)(PO2/FiO2)、動(dòng)脈氧分壓(PO2)、經(jīng)皮脈氧飽和度(SPO2)、血乳酸值的變化。結(jié)果 觀察組液體復(fù)蘇24 h的PO2/FiO2明顯低于治療前及對(duì)照組(P<0.05)；觀察組在液體復(fù)蘇48 h后PO2/FiO2開始恢復(fù)，但仍低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者液體復(fù)蘇72 h的PO2/FiO2恢復(fù)正常。觀察組液體復(fù)蘇24 h的PO2低于觀察組(P<0.05)。兩組患者液體復(fù)蘇24 h的SPO2均呈一過性下降，48 h恢復(fù)正常，兩組患者SPO2液體復(fù)蘇治療前后及相互比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組液體復(fù)蘇24 h的血乳酸明顯低于治療前(P<0.01)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 血管外肺水監(jiān)測有助于膿毒癥合并急性腎損傷患者氧合情況的觀察與護(hù)理。

血管外肺水指數(shù)； 膿毒癥； 急性腎損傷； 護(hù)理

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情進(jìn)展迅速，部分患者出現(xiàn)膿毒性休克或多器官功能障礙綜合征。全球每年有2千萬～3千萬患者罹患膿毒癥，每天約1 400人死于膿毒癥[1]。膿毒癥已成為ICU患者主要發(fā)病及死亡原因[2]，其病死率高達(dá)30%～50%[1，3-4]。嚴(yán)重膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇是關(guān)鍵，但此類患者因大量炎性介質(zhì)釋放，血管通透性增高，在液體復(fù)蘇后常出現(xiàn)肺水增多，氧合指數(shù)下降，在合并急性腎損傷(AKI)的患者中尤其突出。血管外肺水即肺血管外的液體，包括細(xì)胞內(nèi)液、間質(zhì)液和肺泡液，一般情況下細(xì)胞內(nèi)液是比較固定的，而后兩者容易變化，能反應(yīng)肺水腫的嚴(yán)重程度，正常值在3～7 mL/kg，>7 mL/kg提示有肺水腫。充分液體復(fù)蘇與避免肺水腫為嚴(yán)重膿毒癥治療的難點(diǎn)。傳統(tǒng)液體復(fù)蘇常用中心靜脈壓(CVP)指標(biāo)來指導(dǎo)，但其準(zhǔn)確性倍受質(zhì)疑。筆者采用PICCO監(jiān)測技術(shù)，通過分析不同水平的EVLWI值來觀察RRT對(duì)患者血氧的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例在實(shí)施PICCO監(jiān)測、RRT前均簽署知情同意書。選取2012年3月-2014年12月我院收治的膿毒癥合并AKI患者41例，根據(jù)EVLWI值隨機(jī)分成觀察組(EVLWI>7 mL/kg)和對(duì)照組(EVLWI≤7 mL/kg)。觀察組21例，男12例，女9例，年齡(54.3±11.3)歲；對(duì)照組20例，男13例，女7例，年齡(51.6±9.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)膿毒癥符合ACCP/SCCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(3)AKI符合KDIGO制定標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未完成治療者。(2)入院前規(guī)律透析者或嚴(yán)重凝血功能障礙者。(3)嚴(yán)重心肺功能不全者。(4)存在股動(dòng)脈、中心靜脈置管禁忌證者。所有患者入院后均行X線、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查，均根據(jù)2012年國際膿毒癥治療指南進(jìn)行常規(guī)治療[5]。觀察組與對(duì)照組患者年齡、性別、感染部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICCO監(jiān)測與護(hù)理[7]所有患者行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈徑路作中心靜脈導(dǎo)管置管(廣東百合醫(yī)療科技有限公司)，選擇股動(dòng)脈作為PICCO專用導(dǎo)管(德國Pulsion公司)進(jìn)行置管，采用Philips監(jiān)護(hù)儀(德國Philips公司)。自中心靜脈導(dǎo)管快速(5 s)注入0～4 ℃ 0.9%氯化鈉溶液10 mL，連續(xù)3次，取3次測定結(jié)果的平均值，每次誤差小于10%，記錄EVLWI參數(shù)。妥善固定各種導(dǎo)管，觀察局部滲血或出血情況。PICCO每班至少定標(biāo)、調(diào)零1次，以確保測量準(zhǔn)確性。如護(hù)理過程中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、動(dòng)脈栓塞等，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好記錄。

1.2.2 RRT監(jiān)測與護(hù)理 使用床旁血液凈化機(jī)(德國Gambro Prismaflex公司)、M100set血濾器(法國，型號(hào)Prismaflex M 100set)、透析管路(美國Bard雙腔管，型號(hào)5553200)，采用Seldinger技術(shù)，行股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，建立臨時(shí)血液通路。RRT用低分子肝素鈉抗凝，有出血或出血傾向患者采用無肝素治療或普通肝素局部抗凝(濾器前用肝素1 000～1 666 U/h，濾器后用魚精蛋白拮抗，魚精蛋白：普通肝素1 mg∶100～150 U，根據(jù)APTT調(diào)整其用量)。治療模式為CVVHDF，血流速150～200 mL/min，治療劑量35～40 mL/(kg·h)，濾器出現(xiàn)凝血或跨膜壓≥53.2 kPa(400 mmHg)及時(shí)更換。導(dǎo)管留置期間患者出現(xiàn)不明原因高熱時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。上機(jī)前檢查機(jī)器電源、充分預(yù)沖管路30 min[7]。妥善固定導(dǎo)管和血液管路，防止管道擠壓、扭曲、打折甚至斷開。穿刺部位每天消毒并更換敷料1次，有污染隨時(shí)更換，傷口敷料以3M透明敷料為宜，以便觀察穿刺部位有無紅腫和分泌物等情況[7]。

1.2.3 其他監(jiān)測與護(hù)理 觀察并記錄呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。初始血流速度要慢，逐步增加血流速至150～200 mL/min，根據(jù)體溫及時(shí)調(diào)整加溫度數(shù)[8]。RRT 結(jié)束后，采用彈丸式方法推注生理鹽水10 mL沖洗導(dǎo)管，再取肝素生理鹽水封管液行脈沖式正壓封管，無菌肝素帽封閉動(dòng)靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，膠布妥善固定。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫及全身反應(yīng)[8]。同時(shí)觀察患者雙下肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及顏色、肢端血液供應(yīng)情況，若出現(xiàn)肢體腫脹，應(yīng)測量雙下肢腿圍，如兩側(cè)相差大于1 cm，或出現(xiàn)下肢顏色發(fā)紫，考慮為下肢深靜脈血栓形成。立即報(bào)告醫(yī)生予以處置。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄液體復(fù)蘇后24、48、72 h兩組患者RRT的PO2/FiO2、PO2、SPO2、血乳酸值。

2 結(jié)果

兩組患者實(shí)施液體復(fù)蘇治療后不同時(shí)間氧合指數(shù)、動(dòng)脈氧分壓、經(jīng)皮脈氧飽和度和血乳酸變化 見表1。

注：同組前后比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05，##P<0.01；1 mmHg=0.133 kPa。

觀察組液體復(fù)蘇24 h的PO2/FiO2明顯低于治療前及對(duì)照組(P<0.05)；觀察組在液體復(fù)蘇48 h后PO2/FiO2開始恢復(fù)，但仍低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者液體復(fù)蘇72 h的PO2/FiO2恢復(fù)正常。觀察組液體復(fù)蘇24 h的PO2低于觀察組(P<0.05)。兩組患者液體復(fù)蘇24 h的經(jīng)皮脈氧飽和度(SPO2)均呈一過性下降，48 h恢復(fù)正常，兩組患者SPO2液體復(fù)蘇治療前后及相互比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組液體復(fù)蘇24 h的血乳酸明顯低于治療前(P<0.01)，但兩組比較無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

3.1 RRT是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥合并AKI的首選治療[13]膿毒癥是感染導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)過度表達(dá)，機(jī)體促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的嚴(yán)重失衡以及免疫功能紊亂等所致[9-10]。研究[11]證實(shí)：RRT具有清除膿毒癥相關(guān)炎性介質(zhì)，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻止膿毒癥進(jìn)展等作用，同時(shí)具有穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善血流動(dòng)力學(xué)、控制容量平衡及保護(hù)臟器功能等優(yōu)勢。其在治療膿毒癥方面展現(xiàn)出一定的應(yīng)用前景，已被證實(shí)為行之有效的治療手段[12]。隨機(jī)研究[14]顯示：RRT能顯著改善膿毒癥合并AKI的預(yù)后。

3.2 EVLWI已證實(shí)是評(píng)價(jià)肺水腫嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[15-16]有效監(jiān)測早期液體復(fù)蘇后肺水腫程度，對(duì)RRT具有重要的指導(dǎo)意義。膿毒癥患者早期需液體復(fù)蘇，以提供足夠的有效循環(huán)血量，在實(shí)際治療過程中常發(fā)現(xiàn)，在液體復(fù)蘇保證組織灌注的同時(shí)，肺水腫的發(fā)生率明顯增加，因此，如何充分液體復(fù)蘇又避免或減輕肺水腫是重癥醫(yī)學(xué)容量管理的難點(diǎn)。膿毒癥患者由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏，表現(xiàn)肺水增加，影響氣體交換。目前，一般認(rèn)為超過2倍的EVLWI會(huì)影響肺的通氣和彌散功能[17]。傳統(tǒng)指標(biāo)如CVP，易受正壓通氣、肺靜脈壓力、心率等影響而準(zhǔn)確性較低。PICCO是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)的綜合，其容量指標(biāo)受正壓通氣、心率影響較小，除能連續(xù)測定患者的心排量外，還可以監(jiān)測患者有效循環(huán)血容量，并可利用EVLWI評(píng)價(jià)肺水腫程度。

3.3 PICCO監(jiān)測對(duì)液體復(fù)蘇治療時(shí)機(jī)及復(fù)蘇量具有優(yōu)化作用 本研究中，兩組患者液體復(fù)蘇后PO2/FiO2均呈一過性下降，可能與膿毒癥患者肺泡-毛細(xì)血管通透性增高，在液體復(fù)蘇后導(dǎo)致肺水增加有關(guān)，其中觀察組在24、48 h的PO2/FiO2均明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果顯示：高EVLWI的患者在液體復(fù)蘇后肺水增加更明顯，對(duì)氧合影響更大。提示此類患者最好采用24 h持續(xù)CRRT治療，在有效清除肺水的同時(shí)，容量管理更好。24 h持續(xù)CRRT治療更有利膿毒癥患者每小時(shí)容量保持動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)有心臟基礎(chǔ)疾病或膿毒癥性心肌損傷的患者更有益，一方面可避免因液體入量過多時(shí)產(chǎn)生心臟前負(fù)荷增加，另一方面又避免RRT脫水過多時(shí)導(dǎo)致的容量相對(duì)不足。本研究結(jié)果表明：PICCO監(jiān)測指導(dǎo)下的早期液體復(fù)蘇，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者復(fù)蘇過程中肺水腫嚴(yán)重程度，對(duì)液體復(fù)蘇治療時(shí)機(jī)及復(fù)蘇量具有優(yōu)化作用。EVLWI不僅能評(píng)價(jià)膿毒癥AKI患者早期液體復(fù)蘇后肺水腫程度，還為膿毒癥的液體管理及評(píng)估RRT所需時(shí)間提供臨床及護(hù)理參考依據(jù)。

3.4 患者PO2在RRT 24 h時(shí)均下降，可能與液體復(fù)蘇后肺水清除不足有關(guān) 本研究中，觀察組PO2降低更為顯著，考慮與該組患者RRT實(shí)施時(shí)EVLWI基礎(chǔ)值較高有關(guān)。兩組患者SPO2在RRT 24 h時(shí)雖有所下降，但下降幅度較小，可能與護(hù)理過程中調(diào)高吸氧濃度有關(guān)。本研究顯示：血乳酸值在液體復(fù)蘇及RRT后均迅速下降，兩組血乳酸值在同一時(shí)間點(diǎn)比較均無顯著差異，表明液體復(fù)蘇及組織灌注改善是血乳酸值下降的主要原因，而與是否采用CRRT或RRT方式無關(guān)。

本研究對(duì)象多為內(nèi)科患者，樣本量不大，不具有廣泛代表性，同時(shí)，本組患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)有一定影響。但對(duì)特定人群，尤其是老年膿毒癥急性腎損傷的研究有一定參考價(jià)值。

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Nursing for patients with acute kidney injury induced by sepsis by extravascular lung water monitoring

Yan Yin, Liu Ying, Sun Jiakui, Xu Qiaolian, Liu Han

(AffiliatedNanjingHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210006)

Objective To study the application value of pulmonary water monitoring for the treatment of renal replacement therapy(RRT) for patients with sepsis and acute kidney injury.Method 41 patients with sepsis combined by acute kidney injury were selected in our hospital from December 2014 to March 2012.They was given 6～8 h RRT per day. According to the extravascular lung water index(EVLWI), They was divided into observation group(EVLWI>7 mL/kg) and control group (EVLWI≤7 mL/kg). The changes of blood lactic acid value with oxygenation index (PO2/FiO2), arterial oxygen pressure(PO2), percutaneous arterial oxygen saturation (SPO2) was observed after initial fluid resuscitation for the two groups.Result The PO2/FiO2of 24 h in the observation group was significantly lower than that before treatment and the control group(P<0.05); The PO2/FiO2recovery in observation group was began after 48 hours of liquid recover, But still lower than that of the control group(P<0.05);PO2/FiO2of the two groups of patients with fluid resuscitation 72 h returned to normal. PO2 of 24h liquid recovery in observation group lower than the control group(P<0.05).SPO2 of the two groups of patients with fluid resuscitation showed a transient decline and returned to normal after 48 h. There was no significant difference in the two groups of patients before and after SPO2fluid resuscitation(P>0.05).Compared with observation group and control group, the blood lactic acid of fluid resuscitation 24 h was significantly lower than before treatment P<0.01),there was no significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion The observation and nursing for patients with sepsis combined with acute kidney injury can be assisted by extravascular lung water monitors.

Extravascular lung water index; Sepsis; Acute kidney injury; Nursing

嚴(yán)瑩(1981-)，女，本科，護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：血液凈化

劉漢，E-mail：lhjeff818@163.com

R472，R473.59

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.005

2015-09-01)