李仁蘭 王承玲 劉梅 柴慶梅 肖瑾

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科，重慶 400010)

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自然娩肩法對產傷和新生兒窒息的影響

李仁蘭 王承玲 劉梅 柴慶梅 肖瑾

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科，重慶 400010)

目的 探討胎頭娩出后使用自然娩肩法接生對產傷發生和新生兒窒息的影響。方法 將我院2015年1-3月陰道分娩的384例產婦作為對照組；2015年4-6月陰道分娩的324例產婦作為觀察組。對照組產婦胎頭娩出后采取常規協助娩肩法，觀察組采取自然娩肩法。比較兩組在產婦會陰裂傷、肩難產、新生兒鎖骨骨折和新生兒窒息的發生率。結果 觀察組產婦會陰II度裂傷的發生率低于對照組(P<0.05)，會陰完整率高于對照組(P<0.05)，新生兒體質量<3 500 g的肩難產發生率低于對照組(P<0.05)，新生兒體質量<3 500 g的鎖骨骨折發生率低于對照組(P<0.05)。兩組新生兒窒息的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 自然娩肩法能夠降低嚴重會陰裂傷的發生，降低<3 500 g新生兒鎖骨骨折和肩難產的發生率，且不增加新生兒窒息的發生率，臨床應用價值較高。

自然娩肩法； 會陰裂傷； 鎖骨骨折； 肩難產； 新生兒窒息

Natural delivery shoulder law; Perineal laceration; Clavicular fracture; Shoulder dystocia; Neonatal asphyxia

近年來，隨著會陰無保護接生技術的開展和普及，對胎頭娩出的控制和娩出時機的選擇有了較好的認識，在很大程度上降低了產傷的發生率[1]。然而胎頭娩出后產傷的發生，尤其是會陰裂傷和新生兒鎖骨骨折等，仍然占據產傷的較大比例。如何降低胎頭娩出后產傷的發生率，成為了臨床助產工作中亟待解決的問題。目前，在臨床上大多仍采用常規的協助胎肩娩出法，即胎頭娩出后，由助產士協助胎頭復位及外旋轉，繼而協助胎肩娩出。筆者通過比較傳統協助娩肩法與自然娩肩法(即胎頭娩出后等待胎肩自然緩慢下降并娩出)在產婦會陰裂傷、新生兒鎖骨骨折、肩難產的發生率以及新生兒Apgar評分等方面的效果和影響，以及改進胎頭娩出后的接生方法，從而進一步降低新生兒和產婦的產傷發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-3月于我科足月經陰道分娩的384產婦作為對照組，其中，經產婦75例，初產婦309例，年齡22～43歲，包含86例妊娠期糖尿??；2015年4-6月足月經陰道分娩的324產婦作為觀察組，包括經產婦65例，初產婦259例，年齡21～42歲，包含71例妊娠期糖尿病。排除妊娠合并癥(妊娠期糖尿病除外)和并發癥的產婦。兩組在經/初產婦比例、年齡、孕齡、妊娠合并糖尿病比例等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組和觀察組的產婦采取自由體位待產及分娩。助產士均采取會陰無保護接生法[2]，即從胎頭撥露、著冠到胎兒娩出，均不對會陰進行常規保護，而是指導產婦利用哈氣運動控制胎頭娩出速度，使陰道和會陰體充分的得到擴張。具體實施方法為：當胎頭撥露至會陰后聯合緊張時開始以左手控制胎頭娩出速度，宮縮時囑產婦做哈氣運動。每次宮縮時胎頭娩出增大不超過0.5 cm，并根據產婦產力和配合程度選擇胎頭娩出時機，產力好、配合差的產婦在宮縮間隙期娩出胎頭，對產力適中、配合好的產婦可以采取在宮縮期囑產婦哈氣情況下娩出胎頭。

1.2.1 對照組 胎頭娩出后，進行常規呼吸道清理，由助產士協助胎肩娩出。具體操作為：囑產婦屏氣用力，助產士協助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再向上托胎頸，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。若出現胎頭未下降的肩難產征象立即采取處理肩難產的方法娩出胎肩。

1.2.2 觀察組 采取自然娩肩法，當胎頭娩出后助產士給予呼吸道清理，同時囑產婦全身放松哈氣休息，等待胎頭外旋轉、胎肩自然緩慢下降直至自娩前后肩。若出現肩難產征象時，采取屈大腿方法并在下一次宮縮時囑產婦緩慢持續用力，等待2～3 min后再啟動肩難產處理措施協助胎肩娩出。

1.3 評價指標 統計相關數據，包括兩組產婦會陰切開、會陰裂傷、肩難產、新生兒鎖骨骨折的發生率，新生兒出生后1min Apgar評分。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗比較對照組和觀察組中產傷和新生兒窒息的發生率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦會陰損傷情況 見表1。

表1 兩組產婦會陰損傷情況 例

2.2 兩組不同體質量新生兒肩難產和鎖骨骨折發生率比較 根據胎兒的體質量分為三個亞組(<3 500 g；3 500～4 000 g；>4 000 g)，分別統計對照組和觀察組中的肩難產鎖骨骨折的發生率。見表2。

表2 兩組不同體質量新生兒肩難產和鎖骨骨折發生率比較 例

2.3 兩組新生兒Apgar評分比較 比較兩組新生兒出生后1min Apgar評分，分為0～3分(重度窒息)，4～7分(輕度窒息)和>8分(正常新生兒)。見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較 例

3 討論

3.1 對產婦會陰損傷的影響 會陰裂傷是最常見的產傷之一，影響到產婦產后恢復，并對其心理產生一定的影響。文獻[3]報道，采用會陰無保護接生控制胎頭娩出能夠有效降低會陰側切率，保護會陰完整。本研究證明，胎頭娩出后使用自然娩肩法能夠進一步保護會陰完整，尤其是能夠降低較嚴重的會陰II度裂傷的發生率。有利于減輕產婦產后疼痛，提高產婦及家屬滿意度，并有利于促進自然分娩。

3.2 對肩難產發生率的影響 肩難產是一種較危急的分娩并發癥，據文獻[4]報道，我國的肩難產發生率約為0.33%，且其發生的概率與體質量相關，胎兒體質量≥4 000 g肩難產發生率為3%～12%，胎兒體質量≥4 500 g發生率為8.4%～22.6%。肩難產如處理不當，可能發生新生兒鎖骨骨折、臂叢神經損傷等嚴重并發癥[5]。本研究證明：在新生兒體質量<3 500 g的亞組中，使用自然娩肩法相比于傳統協助娩肩法能夠有效降低肩難產的發生率；而在新生兒體質量≥3 500 g兩組中，自然娩肩法并不會提高肩難產的發生率。在傳統協助娩肩法中，由助產士協助胎頭復位和外旋轉，并協助娩出前后肩，如時機掌握不當，可能在胎肩緩慢自然下降前過早旋轉和牽拉，反而可能導致肩難產。而在自然娩肩法中，助產士對胎肩的娩出不采取任何操作和干預，有足夠的時間等待胎肩自然下降直至自然娩出，可以避免人為導致的肩難產。

3.3 對新生兒鎖骨骨折的影響 新生兒鎖骨骨折是新生兒較常見的產傷之一，與分娩方式和胎兒體重有密切關系，可能導致新生兒遠期致殘的發生[6]。本研究表明：在采用自然娩肩法的觀察組中，所有體重范圍的新生兒均未發生鎖骨骨折。而采用協助娩肩法的新生兒中，<3 500 g亞組中有7例發生了鎖骨骨折。究其原因，可能仍與自然娩肩法為等待胎肩緩慢自然下降，防止過早過多牽拉和助產士對估計正常體質量的胎兒思想上未給予足夠重視有關。

3.4 對新生兒窒息發生率的影響 傳統觀念認為，胎頭娩出后需盡快娩出胎肩，以免時間延長造成胎兒缺氧。協助娩胎肩法即強調幫助胎頭復位及外旋轉，并協助盡快娩出胎肩。本研究證明：等待胎肩自然下降和娩出的自然娩肩法并不會增加胎兒窒息的發生率。胎兒窒息的評價標準采用新生兒1min Apgar評分法。觀察組和對照組在輕度窒息、重度窒息和正常新生兒亞組中均無統計學差異。 有研究[7]報道：臍動脈血pH值能直接反映缺氧嚴重程度。胎頭娩出后，臍動脈血的pH 值每分鐘下降0.14，據此估算，頭到肩娩出時間為4 min 是安全的時間段[8]。另有研究[9]發現，胎頭到肩娩出時間<8 min是安全時間，并沒有使臍動脈血的pH 值降至危險水平。因此，在一定時間范圍內等待胎肩自然下降和娩出是安全的助產方式，不急于外旋轉和壓前肩抬后肩以及過快的牽拉也避免了人為造成的產傷[10]。

綜上所述，自然娩肩法能夠有效的降低嚴重會陰裂傷的發生，保護會陰完整，能夠降低<3 500 g新生兒鎖骨骨折和肩難產的發生率，且不增加新生兒窒息的發生率，臨床應用價值較高，值得推廣普及。

[1] 陳永華，王戌萍，易檢女，等.會陰無保護接生技術的臨床護理研究.全科護理2013，12(11/12)：3269-3270.

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[3] 黃群豐，凌笑瓊．探討會陰無保護分娩的臨床應用[J]．現代醫院，2013，13(3):55-56.

[4] 何堯.肩難產相關因素分析及處理[J]．中外醫療，2011，11：49-50.

[5] 洪秀儀，林怡，蔣輝瑩.肩難產的高危因素及臨床處理[J].中國醫藥導報，2009，6(19)：49-50.

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[8] Kannoth S.Paraneoplastic neurologic syndrome：A practicalapproach[J].Ann Indian Acad Neurol，2012，15(1)：6-12.

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[10]王燦輝.等待至少一次宮縮自然娩肩法預防肩難產和新生兒產傷的效果觀察[J].中國醫藥導報2013，10(28)；150-155.

李仁蘭(1970-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R473.71

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.018

2015-10-31)