腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的臨床應(yīng)用①

王鴻波，王華龍，單世勝，祝 凱，王宏孝，王新民，王為忠

(1.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院普外一科，陜西 咸陽(yáng) 712000 2.陜西省西京醫(yī)院普外科，陜西 西安 710199)

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腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的臨床應(yīng)用①

王鴻波1，王華龍1，單世勝1，祝 凱1，王宏孝1，王新民1，王為忠2

(1.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院普外一科，陜西 咸陽(yáng) 712000 2.陜西省西京醫(yī)院普外科，陜西 西安 710199)

目的：探討腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的臨床應(yīng)用。方法：選取我院收治的腹股溝疝患者79例，隨機(jī)分為對(duì)照組39例和觀察組40例，對(duì)照組患者予以腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)(TEP)，觀察組患者腹腔靜鏡腹膜外修補(bǔ)(TAPP)，觀察兩組患者的治療效果，進(jìn)行臨床對(duì)照性分析。結(jié)果：兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間無(wú)差異，但是觀察組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率18.2%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率5%，兩組患者均存在不同程度的不良反應(yīng)，但是觀察組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者總有效率對(duì)比無(wú)差異,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，另外兩組患者隨訪6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例；治療后觀察組患者生存質(zhì)量、心理狀態(tài)、環(huán)境影響、社會(huì)功能均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的臨床應(yīng)用價(jià)值高，兩種方法都有一定的治療效果，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

腹腔鏡； 腹股溝疝； 修 補(bǔ)

筆者主要探討腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的臨床應(yīng)用，將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本次選取的79例研究對(duì)象均為我院于2014年3月至2016年12月收治的腹股溝疝患者，所有患者均知情同意，隨機(jī)分為對(duì)照組39例和觀察組40例。對(duì)照組患者男29例，女10例，年齡16～85歲，平均年齡(56.4±4.5)歲；患病時(shí)間：5個(gè)月到2年不等，平均患病時(shí)間：(10.1±2.3)月；其中腹股溝斜疝22例，直疝17例。觀察組患者男30例，女10例，年齡17～86歲，平均年齡(56.6±4.7)歲；患病時(shí)間：3個(gè)月到2年不等，平均患病時(shí)間：(10.3±2.5)月；其中腹股溝斜疝23例，直疝17例。所有患者經(jīng)檢查，均符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除神經(jīng)系統(tǒng)障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病、全身免疫系統(tǒng)疾病、凝血及造血功能障礙等患者。兩組患者在性別、年齡、患病時(shí)間等資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組患者予以腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)，具體方法如下：患者進(jìn)入手術(shù)室后，指導(dǎo)患者保持仰臥位躺平行全身麻醉，首先要建立腹膜外手術(shù)間隙，于患者臍下1cm行小切口，在切口處腹膜前間隙行平面置入套管鏡頭進(jìn)入趾骨聯(lián)合水平充氣，另外在臍孔兩側(cè)置入操作孔，使用可吸收網(wǎng)片進(jìn)行修剪覆蓋于患者病變位置進(jìn)行修補(bǔ)。觀察組患者實(shí)施腹腔靜鏡腹膜外修補(bǔ)，術(shù)中需要用到的儀器設(shè)備：電刀、電凝、超聲刀、影像系統(tǒng)、腹腔鏡器械，檢查術(shù)前工作是否準(zhǔn)備充分，手術(shù)均在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，指導(dǎo)患者保持正確體位，迅速建立靜脈通路，將患者雙臂緊貼身體進(jìn)行固定并行全身麻醉，于患者臍下1cm行小切口，鈍性分離皮下組織、前鞘及肌肉，使腹直肌后鞘暴露并在其上方暴露出部分區(qū)域，于此處倒入腹腔鏡鏡頭。用鏡頭游離腔隙的疏松組織，此時(shí)讓患者保持頭低較高位，在臍下5cm處行0.5cm小切口，導(dǎo)入分離鉗，游離患者病變部位周圍組織，使患處手術(shù)視野完全顯露，使用雙極電凝鉗完全游離疝囊進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)，觀察手術(shù)無(wú)異常可常規(guī)進(jìn)行縫合，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)臟器接觸，減少腸梗阻、腸漏的發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)：兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，具體觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的臨床手術(shù)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后滿意度評(píng)分。手術(shù)滿意度從操作人員的技能操作水平以及知識(shí)掌握程度、自我觀感進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)總分10分，得分越低，滿意度越高。比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括尿潴留、陰囊血腫、疼痛、傷口感染。比較兩組患者治療前后的生活質(zhì)量，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)，主要指標(biāo)包括生存質(zhì)量、心理狀態(tài)、環(huán)境影響、社會(huì)功能，每個(gè)指標(biāo)0～100分，各項(xiàng)指標(biāo)得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 療效判定：觀察兩組患者的治療效果，計(jì)算總有效率。治愈：患者手術(shù)順利完成，臨床癥狀完全消失，術(shù)后無(wú)不適感，經(jīng)檢查患處恢復(fù)正常；有效：患者手術(shù)順利完成，部分臨床癥狀得到有效緩解，術(shù)后存在疼痛感，偶爾需要鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行控制，經(jīng)檢查患處正處于恢復(fù)期；無(wú)效：患者手術(shù)未順利完成，不適感明顯，臨床癥狀無(wú)明顯改變。復(fù)發(fā)：患者經(jīng)檢查治愈后再次出現(xiàn)同樣病癥。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比:兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間無(wú)差異，但是觀察組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1

表1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比:對(duì)照組患者39例，尿潴留2例、陰囊血腫1例、疼痛2例、傷口感染1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率18.2%；觀察組患者40例，尿潴留1例、傷口感染1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率5%。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療效果對(duì)比:對(duì)照組患者39例，治愈23例，有效12例，總有效率89.7%；觀察組患者40例，治愈24例，有效13例，總有效率92.5%。兩組患者總有效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外兩組患者隨訪6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，治療效果相對(duì)比較理想。

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比:兩組患者治療前生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組患者生存質(zhì)量、心理狀態(tài)、環(huán)境影響、社會(huì)功能均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量對(duì)比分)

3 討 論

腹股溝疝主要是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝，常見(jiàn)的包括腹股溝斜疝和腹股溝直疝，其中斜疝更為常見(jiàn)，源于疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)和腹股溝管突出斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管并穿出進(jìn)入陰囊，直疝主要源于患者腹內(nèi)臟器官經(jīng)直疝三角突出而形成的疝[1]。腹股溝疝臨床可分為4種類型，可復(fù)性疝，源于腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，后期體積逐漸增大，在患者站立、行走、跑步、劇咳時(shí)出現(xiàn)，平臥或者用手壓時(shí)逐漸消失，伴有局部脹痛、牽扯痛，影響患者的運(yùn)動(dòng)功能[2]。滑動(dòng)性斜疝，患者病變位置腫塊較大，不能完全回納，多發(fā)于右側(cè)，其中滑出腹腔的盲腸常與疝囊前壁發(fā)生粘連，患者經(jīng)常出現(xiàn)腸胃不適、便秘等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的正常生活。嵌頓性斜疝。此種類型腹股溝疝患者常常發(fā)生便秘、勞動(dòng)能力缺失等問(wèn)題，臨床表現(xiàn)為腫塊突然增大，并伴隨明顯疼痛，質(zhì)硬且有明顯觸痛，如果對(duì)這些癥狀不及時(shí)進(jìn)行處理，后期容易發(fā)展成為絞窄性疝[3]。但是前期由于癥狀不典型，經(jīng)常被直接忽略。④絞窄性疝，患者臨床表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，惡心嘔吐不止、出現(xiàn)血便，不對(duì)稱腹脹等，經(jīng)X線片檢查病變位置存在瘤狀陰影，嚴(yán)重時(shí)患者容易出現(xiàn)休克。在臨床治療中，可采用血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖及正位胸片、功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查等方式進(jìn)行診斷，可以為醫(yī)生制定科學(xué)的治療方案提供依據(jù)[4]。目前在腹股溝疝治療中，常采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，主要包括腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)、腹腔靜鏡腹膜外修補(bǔ)等手術(shù)方法。事實(shí)上這兩種手術(shù)方法原理相同，但徑路不同，腹腔靜鏡腹膜外修補(bǔ)主要是指在腹腔內(nèi)打開腹膜，在腹膜內(nèi)前間隙植入修補(bǔ)片，但是腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)并不進(jìn)入腹腔，直接在膜內(nèi)前間隙植入修補(bǔ)片。這兩種方法各有其利弊，前一種方法適用于早期治療，術(shù)后需要關(guān)閉腹膜，耗費(fèi)精力多，但是該方法操作簡(jiǎn)單，疝內(nèi)容物回納比較方便，能夠清楚明了的觀察病變位置的解剖結(jié)構(gòu)，使患處充分顯露，操作空間大；而后一種方法操作相對(duì)復(fù)雜，操作空間較小，手術(shù)中容易出現(xiàn)意外情況，中途轉(zhuǎn)其他術(shù)式。本研究中，兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間無(wú)明顯差異，但是觀察組患者采用腹腔靜鏡腹膜外修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明腹腔靜鏡腹膜外修補(bǔ)方法能夠有效縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)實(shí)用性強(qiáng)。另外對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率18.2%，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率5%，兩組患者均存在不同程度的不良反應(yīng)，但是觀察組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明觀察組方法不良反應(yīng)少，對(duì)患者身體損害小，安全可靠性高。其次對(duì)照組總有效率89.7%，觀察組總有效率92.5%，兩組患者總有效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者隨訪6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，說(shuō)明這兩種方法治療效果都比較理想。再者兩組患者治療前生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯差異，治療后觀察組患者生存質(zhì)量、心理狀態(tài)、環(huán)境影響、社會(huì)功能均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明腹腔靜鏡腹膜外修補(bǔ)方法能夠有效改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 余開平,朱玲華.腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].北京醫(yī)學(xué),2015,(1):33～36.

[2] 俞鋮,薛萬(wàn)江,李鵬,等.應(yīng)用巴德3DMax補(bǔ)片行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,33(4):321～322.

[3] 陳明.50例腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(12):140～142.

[4] 鄭飛波,孫承明,尹華,等.經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合危險(xiǎn)因素控制治療老年多次復(fù)發(fā)腹股溝疝的臨床應(yīng)用(附1例報(bào)告)[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(11):2492～2493.

① 【基金項(xiàng)目】國(guó)家自然科學(xué)基金，(編號(hào)：81272204)

1006-6233(2016)12-1995-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.023