醫(yī)護一體化模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應用

章靚，陳新華，高緒蕾，張靜，萬軍，于在誠

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 230022)

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◇臨床護理◇

醫(yī)護一體化模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應用

章靚，陳新華，高緒蕾，張靜，萬軍，于在誠

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 230022)

目的 探討醫(yī)護一體化護理模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的干預效果。方法 選取接受聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)患者102例，分為對照組40例，采用常規(guī)流程進行圍手術(shù)期診療護理；觀察組62例，在對照組基礎上圍手術(shù)期采用醫(yī)護一體化護理模式干預處理。比較分析兩組患者的護理效果。結(jié)果 在醫(yī)護工作滿意度方面：觀察組入院接待、健康教育、康復指導得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者對服務態(tài)度、護理技術(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義。在術(shù)后恢復及主要并發(fā)癥方面：觀察組術(shù)后排氣或排便時間、拔除胸腔引流管時間、住院時間較對照組明顯減少，且均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后胃腸減壓引流量差異無統(tǒng)計學意義；觀察組和對照組術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.7%和25.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 實施醫(yī)護一體化工作模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者中有利于提高患者對醫(yī)護工作的滿意度，實現(xiàn)快速康復，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

醫(yī)護一體化；護理干預；胸腹聯(lián)合腔鏡；食管癌

隨著外科手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新，帶來與以往不同的圍手術(shù)期病理生理和臨床變化，傳統(tǒng)醫(yī)護工作模式在一些新的外科手術(shù)中已不能滿足高效率臨床工作的需要。因此，全程快速康復服務體系的醫(yī)護一體化工作模式的創(chuàng)建具有重要的臨床意義[1-2]。食管癌是胸外科常見病，傳統(tǒng)的開胸和開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。而近年來胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方式的應用明顯提高了圍手術(shù)期食管癌患者的生活質(zhì)量[3]。腔鏡手術(shù)的原則是微創(chuàng)、降低應激反應和快速康復，這些也對傳統(tǒng)的醫(yī)護工作模式帶來了新的挑戰(zhàn)。如何促進患者術(shù)后恢復和降低并發(fā)癥發(fā)生率是醫(yī)療工作的重點；同時，給予患者的指導和患者對于醫(yī)護工作的依從性、信任度在疾病的治療過程中亦占有非常重要地位[4]。這些也使得護理工作成為臨床治療過程的重要一環(huán)。傳統(tǒng)的“分體式”醫(yī)護管理病人，醫(yī)護各自工作，環(huán)節(jié)多，效率低，醫(yī)護的服務質(zhì)量均受到影響。“醫(yī)護一體化”是醫(yī)生和護士緊密圍繞患者的服務的工作模式，具體在于醫(yī)護共同參與臨床診療過程，制定治療護理方案并及時有效實施，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護整體服務，以達到患者全面快速康復的理念[5-6]。我們胸外科積極探索試行了醫(yī)護一體化工作模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1月至2013年12月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的102例食管癌患者，其中2013年1月至2013年5月接受手術(shù)患者40例，采用常規(guī)流程進行圍手術(shù)期診療護理，為對照組。2013年6月至12月接受手術(shù)患者62例，在對照組基礎上圍手術(shù)期采用醫(yī)護一體化護理模式干預處理，為觀察組。對兩組患者性別、年齡、病變食管部位、腫瘤分期(AJCC第7版)等基本資料進行分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表 1。

1.2 實施方案 2013年1月同一對照組副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師6人及護士10人經(jīng)相關理論及技術(shù)培訓后，組成醫(yī)護一體化小組。各治療組醫(yī)生和護士共同參與患者的入院前宣教指導，討論制定疾病的診療護理路徑，并在臨床實踐中嚴格執(zhí)行并反饋。醫(yī)護人員共同查房、術(shù)前及危重討論、術(shù)后指導及隨訪等。病人自入院到出院，由同一主治醫(yī)生和相對固定的責任護士提供連續(xù)的診療和護理。見表 2。在患者出院前1～2 d發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查觀察組和對照組患者對醫(yī)護工作滿意度，共入院接待、健康教育、康復指導、服務態(tài)度、護理技術(shù)5項內(nèi)容，每項內(nèi)容滿分20分，總分100分。問卷的 Cronbach′s α系數(shù)為0.79,具有良好的信度。用因子分析法檢驗效度，測得相關系數(shù)γ=0.81。102例患者均進行了相關問卷填寫，未出現(xiàn)內(nèi)容缺損或不實的現(xiàn)象。

表1 兩組患者的一般資料比較/例

1.3 觀測指標 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和有關術(shù)后恢復情況的相關指標。記錄患者術(shù)后肛門排氣或排便時間、胃腸減壓管引流量、胸腔引流管放置時間、術(shù)后住院時間；以及相關主要手術(shù)并發(fā)癥，如；肺部感染、吻合口瘺、切口感染、下肢深靜脈血栓等。

2 結(jié)果

2.1 實施醫(yī)護一體化前后醫(yī)護工作滿意度比較 見表3。觀察組對入院接待、健康教育、康復指導得分均高于對照組，觀察組患者滿意度較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者對服務態(tài)度、護理技術(shù)得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復情況的比較 見表4。觀察組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后拔除胸腔引流管時間、術(shù)后住院時間均低于對照組，患者術(shù)后恢復較快，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后胃腸減壓引流量差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者圍手術(shù)期主要術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患者發(fā)生肺部感染2例，切口感染1例，下肢深靜脈血栓1例，吻合口瘺1例，胸腔積液1例；對照組患者發(fā)生肺部感染3例，切口感染2例，下肢深靜脈血栓2例，吻合口瘺1例，心力衰竭1例，胸腔積液1例。觀察組和對照組術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.7%和25.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者除對照組1例患者因術(shù)后肺部感染并發(fā)心力衰竭死亡外均治愈出院。

表2 兩組患者圍手術(shù)期干預方法的比較

表3 兩組患者對醫(yī)護工作滿意度比較/(分

表4 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

3 討論

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)相對傳統(tǒng)手術(shù)具有損傷小、疼痛輕、恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，但即便是微創(chuàng)手術(shù)仍會帶來創(chuàng)傷和應激反應，對患者生理、心理等產(chǎn)生一定的打擊，影響預后。在聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)的圍手術(shù)期里，醫(yī)護人員全面密切配合，快速康復外科理念為指導，以病人為中心和全程護理是保障手術(shù)成功及患者康復的有效措施。

近年來，由于醫(yī)療及護理理念不斷進步，有學者提出實行管床護士及管床醫(yī)生相結(jié)合的責任小組管理模式有利于增強醫(yī)護人員溝通效果及配合能力，可顯著提高優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量，即稱為醫(yī)護一體化模式[1-2,6]。由外科醫(yī)生和護士及多學科組合成集醫(yī)療、護理及康復指導為整體的綜合的醫(yī)護一體化工作模式，使患者從入院治療到出院后隨訪的過程成為一個緊密完整的體系。它的優(yōu)點有：(1)簡化了患者的診治康復環(huán)節(jié)，縮短在院時間;(2)發(fā)揮護理特長，提高了醫(yī)護工作效率，促進醫(yī)護間的溝通與合作;(3)使臨床安全管理及醫(yī)護質(zhì)量控制得到更進一步的保障，服務于患者醫(yī)療安全;(4)踐行了優(yōu)質(zhì)護理理念，使患者對醫(yī)護工作的滿意度進一步提升[7-8]。通過開展醫(yī)護一體化工作模式，醫(yī)護共同查房交流討論，促進了醫(yī)護患三位一體的緊密配合和信息溝通，系統(tǒng)地對患者進行醫(yī)療和護理，使患者受益。在醫(yī)護一體化模式中，全面聯(lián)合的查房、術(shù)前討論、疑難危重討論、學術(shù)講座等，使護士縱向不斷學習本學科臨床知識的同時，橫向擴展多學科診療，極大地提高了理論知識和實踐能力的深度。使得護士在臨床工作中善于發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，和醫(yī)生一起協(xié)作解決問題。醫(yī)護一體化護理干預，還可以充分調(diào)動患者治療的積極性，給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者體會到醫(yī)護工作是圍繞病人工作的高效整體，從而提高了配合度和依從性，積極應對可能出現(xiàn)的不良反應和術(shù)后并發(fā)癥，實踐優(yōu)質(zhì)醫(yī)護的內(nèi)涵。此外，我們認為在臨床開展一體化模式時，存在以下問題：(1)護士人力資源配備不足，多元化護理人才欠缺和快速康復理念不足，是影響醫(yī)護一體化普遍實施的關鍵性問題;(2)在當前醫(yī)療環(huán)境急劇惡化的背景下，患者及其家屬真正從心理上信任醫(yī)護一體化診療舉措是治療順利進行的前提。因此我們需要進一步探索完善醫(yī)護一體化模式，使其更好的廣泛服務于臨床。

本研究顯示，觀察組患者對醫(yī)護工作的滿意度高于對照組，主要術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者實施醫(yī)護一體化工作模式有利于增進醫(yī)護間工作協(xié)調(diào)，提高患者對醫(yī)護工作的滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，實踐了優(yōu)質(zhì)護理和快速康復理念。

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Clinical effect of all-in-one nursing intervention to promote the combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for esophageal cancer patients′ degree of satisfaction and recovery

ZHANG Liang,CHEN Xinhua,GAO Xulei,et al

(DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To study the clinical effect of all-in-one nursing intervention to promote the combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for esophageal cancer patients′ degree of satisfaction and recovery.Methods A hundred and two patients with esophageal carcinoma who had combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma from January to December 2013 were enrolled in this study．Sixty-two cases undergoing surgery from June to December 2013 were assigned into the research group and received the all-in-one nursing intervention during perioperative period,while another 40 cases undergoing surgery from January to May were in the control group and received conventional nursing.Degree of patients′ satisfaction with nursing work,recovery after surgery and the incidence of complication were compared between the two groups.Results After application of the all-in-one nursing intervention,degree of patients′ satisfaction with nursing work was improved greatly.The difference was statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in service and nursing techniques.The exsufflation time or defecation time,time for removing pleural cavity drainage tube and hospital stay were all shorter in the research group than in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in drainage of gastrointestinal decompression.The incidence rate of postoperative complication was 9.7% in the research group and 25.0% in the control group,and the difference was statistically significant.Conclusions All-in-one nursing intervention can promote the esophageal cancer patients′ satisfaction with nursing work,achieve quick recovery and reduce the rate of postoperative complication．

All-in-olle；Nursing intervention；Esophageal cancer；Combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy

國家自然科學基金(81302028)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.052

2016-04-12，

2016-08-05)