國際功能、殘疾與健康分類在慢性骨關節疾病評估中的應用

陳瑤，黃鳳蘭，馬錦富

世界衛生組織(World Health Organization,WHO)于2001年正式提出了(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)即國際功能、殘疾與健康分類。ICF是國際分類家族的重要成員，是用于描述和評估個體及群體健康水平的理論框架結構。主要用于常見病、慢性病患者健康相關狀態的評估，旨在建立統一規范化的評估體系。該分類標準在國際上已進行了諸多研究，包括ICF組套與現有評估量表的比較性研究，及ICF核心組套的建立。而國內的重視及研究程度遠遠不夠，本文就ICF分類體系在慢性骨關節病診療中的應用進展總結如下。

1 ICF理論架構的方向

1.1 ICF理論的提出 ICF是國際分類家族的重要成員，是用于描述和評估個體及群體健康水平的理論框架結構[1]。ICF理論源于對國際殘損、殘疾與殘障分類(International Classification of Impairments、Disabilities and Handicaps,ICIDH)體系的延續。在1975年的一次國際會議上，第一次提出了關于疾病結局評估的草案，即ICIDH。1980年WHO組織正式公布，國際上紛紛開始應用該分類標準。2001年，WHO正式公布了ICF分類體系，促進了它在國際上的應用、推廣，督促成員國對其進行研究、監測。而ICF的研究旨在建立一個統一規范化的用于評估健康及健康相關生活狀態的理論架構，以促進醫務工作者、科研工作者、政策制定者、患者及公眾之間的相互交流[2-3]。ICF隸屬于WHO國際分類“家族”，旨在提供統一標準化的語言來描述人類廣泛的疾病及疾病相關的健康生活情況，以促進不同學科、領域、科研工作者之間的相互溝通，交流。ICF對分類家族中疾病和有關健康問題的國際統計分類第10次修訂本(10th edition of the World Health Organization's International Classification of Diseases,ICD-10)的分類內容在功能相關領域進行了進一步的補充、規范。ICF分類體系目前國際上廣泛應用于長期、慢性疾病患者的健康狀況進行分類、評估。 WHO希望將ICF分類體系進行全球化的推廣，廣泛應用于臨床、康復、公共衛生領域[2]。

1.2 ICF理論的主要架構 ICF理論架構主要從不同領域和層面對健康及健康相關狀態進行分析。主要包括兩個部分：第一部分為功能和殘疾(a)身體功能和結構(b)活動和參與；第二部分為背景性因素(a)環境性因素(b)個人因素。隨著ICF理論架構的發展，已開始出現了多種慢性疾病的ICF簡明核心組合。目前主要包括：神經系統、肌肉骨骼系統、內分泌系統、呼吸及心血管系統的[3]。

2 ICF理論體系在慢性骨關節疾病中的研究

2.1 目前肌肉骨骼系統疾病臨床常用量表 目前臨床上在慢性骨關節疾病中常用的臨床結局及療效評估手段包括膝骨關節炎常用評估量表：西大略湖和麥克馬斯特大學骨性關節炎評定指數(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)量表、Lequene和mery膝關節骨關節炎嚴重指數評分；類風濕關節炎常用評估量表包括：健康評定量表(Health Assessment Questionnaire,HAQ)，生活事件量表(Life Event Scale,LES),簡短身體功能量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)等；骨質疏松常用量表包括：骨質疏松癥生活質量量表(Osteoporosis Quality of Life Scale,OQOLS)、健康狀況問卷(The MOS item short from health survey,SF-36)等。還包括其它一些情緒量表如漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)，漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、日常生活活動能力(Activities of daily living,ADL)等諸多評估量表。大量的量表應用于科研工作者、臨床工作者的評估工作中，很難有統一結局，也不便于循證醫學對二次文獻的篩查、匯總，以進一步制定供臨床應用的指南。因而WHO廣泛推薦ICF這個統一標準化的評估體系，一系列的研究及進一步的修訂工作正在進行。目前國內對ICF的應用較少，ICF核心組套的研究應用也主要參考西方標準[4]。

2.2 ICF架構與相關量表的關聯 2001年WHO提出ICF理論架構并廣泛推廣、應用，以進一步補充完善ICF理論架構。因而臨床及科研工作中常常同時應用健康相關量表及ICF評估體系，進一步理解兩套理論之間的關系非常重要[5]。Alarcos分析發明了兩套理論體系標準化的聯系規則，共包括十條規則，分別對于匹配過程中的各種不相關情況進行了處理。該十條理論規范后廣泛應用于國際及國內的匹配性及探索性研究[5]。如Thomas[6]將肌肉骨骼疾病及慢性疼痛的臨床結局評估量表與ICF進行匹配性研究，發現77%～88%的條目可以與ICF架構匹配。對慢性下背痛、慢性彌漫性疼痛及膝骨關節炎患者結局評估量表中最多歸類的ICF匹配條目為對于疼痛的感受(b280)；骨質疏松患者最多匹配條目為軀體結構(S760)、類風濕關節炎患者最多的匹配條目為運動相關的肌肉骨骼結構(S770)。除骨質疏松外，最常用的評價類別為疼痛(b280)。陽筱甜等[7]也利用該匹配規則將膝髖骨關節炎功能結局測量工具《骨關節炎-功能-計算機適應性測試》(Osteoarthritis-Function-Computer Adaptive Test,OA-FUNCTION-CAT)與《國際功能、殘疾與健康分類》(ICF)進行內容匹配，發現OA-FUNCTION-CAT中的絕大多數概念可與ICF以及ICF骨關節炎核心類目建立聯系。ICF分類體系在國內外的應用仍處在一個探索、學習階段，目前在臨床應用方面的研究甚少。國際和國內很多學者將疾病的康復流程、評定量表與ICF架構進行對比研究。2014年中國ICF專家組共識會議提出了中國ICF功能障礙組合，并提出了“兩級轉換法”用于ICF理論架構的量化及與相關評估量表的對比性研究[8]。臨床應用廣泛的肌肉骨骼疾病評估量表絕大多數可與ICF組套匹配，建立聯系；因而ICF提供的理論框架對臨床實驗結局評估量表的選擇具有很好的參考意義。

2.3 ICF核心組套在肌肉骨骼疾病中的應用 Monika等[9]通過專家評議、系統評價初步篩選出在肌肉骨骼疾病康復的ICF核心組套。包括70個二級水平的條目，23個條目屬于身體功能占33%；7個條目屬于身體結構占10%；22個條目屬于活動及參與占31%；18個條目屬于環境因素占26%。Martin等[10]還運用德爾菲法對導致慢性疼痛的肌肉骨骼疾病ICF組套進行研究。這一核心組套的提出，對肌肉骨骼系統疾病患者的全面評估及康復目標的制定，起到了很好的引導作用，尤其在多系統受損、合并癥較多的情況下。而這一理論體系尚需要更多的臨床應用研究進行補充、修訂[10-11]。Alarcos等[12]通過對骨質疏松既往研究的篩選、總結，歸納出了骨質疏松疾病的ICF核心組套。該研究是一個對既往研究證據進行總和，形成專家共識的過程。通過德爾菲法、系統評價、實驗數據的采集等方式進行。最終得到骨質疏松的ICF簡明核心組套，包括22個二級分類水平類目，其中身體功能5個，身體結構4個，活動和參與6個，環境因素7個。骨質疏松主要是以骨組織的骨量減少、骨顯微結構改變為特征，最終導致骨折風險增加的疾病。骨質疏松的病理性骨折以髖部、前臂及椎體最為常見，造成了沉重的社會經濟負擔。骨質疏松患者在日常生活活動中面臨諸多挑戰。骨質疏松患者特別關注自身軀體結構、疼痛感受及ADL活動能力。而研究發現，骨質疏松的ICF核心組套包含了病人所關注的全部問題。國內學者王會儒等[13]通過對骨質疏松患者進行ICF理論架構評估分析，提出骨質疏松患者需要更多的健康教育方式及社會保障服務。也是從整體角度分析患者健康及功能狀態。劉杰等[14]參照WHO ICF檢查表臨床版(ICF check list 問卷)、WHO《骨質疏松癥核心組套》對國內50例原發性骨質疏松患者進行調查，通過描述性統計分析，篩選出了35個二級水平的中國人群原發性骨質疏松癥第一期簡明ICF類目。這都充分說明ICF的核心組套是一項很全面、適用性很強、可以供臨床及科研工作應用的重要評估體系。同時中國骨質疏松癥ICF核心類目內容的研究及應用，需要更多學科專家意見的整合以及多中心臨床研究的驗證。骨關節炎好發于髖、膝骨關節，主要表現為疼痛及功能活動受限。是發病率高的高致殘性疾病。即使通過藥物治療、物理治療等方法，其有效率及疼痛緩解效果不顯著，嚴重危害人群健康，影響著人們的日常生活活動。對骨關節炎的評估常采用WOMAC量表，類風濕關節炎臨床試驗結果測量標準(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials,OMERACT )，而這些臨床常用量表均存在評價面過窄，不能評估得到患者綜合的健康狀態。如OMERACT主要包括：疼痛、生理功能、關節活動度及病人自我評價四個方面。而忽略了對OA患者功能活動較重要的環境因素、社會家庭因素等。而Karsten等[15]對膝骨關節炎既往研究進行篩選、分析，歸納出膝骨關節炎的簡明ICF核心組套。包括13個二級分類水平類目，其中身體功能3個，身體結構3個，活動和參與3個，環境因素4個。專家組們一致推薦ICF理論架構對骨關節炎患者健康狀況進行全面評估，該理論體系包含了骨關節炎相關的功能障礙、身體結構、日常功能活動及社會活動的方方面面。對于ICF核心組套條目的篩選也力求涵蓋與患者生活相關的各個方面。國外學者統計研究發現，骨關節炎的ICF核心類目具有較好的信度及效度[16]。國內學者葉祥明等[17]譯著了國外學者對類風濕關節炎患者樣本資料的研究證實了各測量工具等距量表結構的編制使得ICF類目用于臨床評定更具可操作性。其主要包括兩個方法：其一是使用ICF限定值，量值為0～4，對編碼指南直接進行評價；其二是將已獲得的等距量表的測量工具直接轉化為ICF限定值。ICF核心組套及ICF類目等距量表的研究，還將繼續，需要吸收更多的專家意見，同時國家不同，文化不同所造成的區別，也應該納入考慮。

3 討論

目前ICF的體系的應用及相關研究主要集中在康復醫學領域，歸結原因為康復醫學注重患者功能的改善，及回歸家庭和社會能力的訓練。而其它學科領域研究甚少。我國目前沒有制定肌肉骨骼疾病的ICF核心組套，主要參考西方國家的標準。但由于文化及社會因素的差異，也需要更多的研究，以制定出適合國人應用的ICF核心組套。通過對退變性骨關節病的ICF類目進行全面評估后，可指導臨床醫生制定患者短期及長期的康復目標，制定合理的康復治療方案。ICF體系可廣泛用于臨床、預防、公共衛生各個領域，須在實際工作中不斷完善。通過德爾菲法、專家評議、患者自評等多種方式，旨在尋找到更優、更合理的類目，形成評估體系。然而ICF僅僅提出了哪些類目需要進行評估，卻并未對每條類目的評估方法進行闡述。ICF與目前評估量表間的關聯性、匹配情況、及量化的問題需要更多的臨床研究來不斷完善。

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