卵圓孔未閉相關疾病的典型病例及臨床處理

付強，郭彩霞，龔浠平，方瑞樂，于丹丹，鞠奕，劉麗萍，莫大鵬，董可輝，陳步星

本文中的5個病例均經首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學專家，對神經系統疾病進行全面評估后，高度懷疑卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）為致病因素，完善對比增強經顱多普勒超聲（contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD）發泡試驗及經食道超聲心動圖右心聲學造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）檢查確診PFO，并確定PFO大小，解剖情況及右向左分流量（right-to-left shunt，RLS）。符合經皮PFO封堵適應證患者接受介入封堵治療。封堵術后次日復查胸片和經胸超聲心動圖，觀察封堵器如形態良好，無移位，無心房間殘余分流，即可出院。出院后服用阿司匹林100 mg/d，6個月，氯吡格雷75 mg/d，3個月。

1.1 病情介紹

病例1 27歲女性，主因頭暈伴左側肢體無力8 h于2015年8月13日以腦梗死入院。既往體健，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中病史，無吸煙史，否認家族遺傳病史。神經系統檢查左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，左側巴氏征陽性。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示右側額顳島葉腦梗死。急診行全腦數字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）示右側大腦中動脈狹窄并見血栓影。Solitaire支架動脈機械取栓術后患者肢體無力癥狀緩解。血管評估無明確動脈粥樣硬化證據，心電監測未檢出心房顫動，免疫相關檢查未見異常，故診斷為不明原因卒中。反常性栓塞風險（risk of paradoxical embolism，RoPE）評分為10分，提示缺血性卒中與PFO高度相關。cTCD發泡試驗陽性，雨簾狀頻譜。經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）示PFO，直徑1.9 mm。應用18/25 mm封堵器介入封堵，術后6個月復查TEE無殘余分流，cTCD發泡試驗陰性。隨訪12個月無腦缺血事件發作。

病例2 52歲男性，主因言語不清17 d于2016年1月13日以腦梗死入院。既往10年前及2年前發生兩次右側面癱（具體不詳）；2015年2月5日及2015年8月27日發生兩次腦梗死，未遺留后遺癥；否認高血壓、糖尿病史。吸煙史10年，已戒1年。家族中母親60歲左右患腦梗死，其姐患有面癱。神經系統檢查構音障礙，右側額紋，面紋淺，右側閉目及示齒力弱。四肢肌力、肌張力正常，雙側巴氏征陰性。頭顱MRI示基底節區新發梗死灶；頸部計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）示雙側頸總動脈、雙側頸內動脈、雙側鎖骨下動脈無明顯狹窄，右側椎動脈粗，左側椎動脈細；主動脈弓超聲示升主動脈、主動脈弓血流通暢；心電監測示竇性心律；腎動脈超聲示雙腎動脈血流未見異常；眼底熒光造影未見異常。免疫相關檢查均正常。腦脊液常規及生化檢查未見異常，腦脊液涂片未見細菌及抗酸桿菌，腦脊液培養5 d后無細菌生長，腦脊液細胞學檢查未見腫瘤細胞；腫瘤標記物均正常；肌電圖檢查未見神經源性及肌源性損害；神經系統感染病毒抗體檢測未見異常；腦血管病相關基因篩查未見明確致病改變。該患者腦梗死原因不明，cTCD發泡試驗陽性，雨簾狀頻譜；TEE示PFO，直徑1.2 mm。故考慮患者腦梗死的病因為PFO致反常性栓塞，并且1年之中盡管未間斷抗栓治療，但腦梗死依然反復發作，故為PFO封堵適應證。應用18/25 mm封堵器封堵，術后6個月復查TEE無殘余分流。cTCD發泡試驗陰性。隨訪12個月無腦梗死再發。

病例3 46歲男性，主因突發頭暈伴惡心、嘔吐10 d于2016年10月22日以腦梗死入院。既往否認高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，吸煙史15年，每日40支，未戒煙。神經系統檢查四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。頭MRI示右側小腦半球、右側橋臂、腦干急性梗死。頸部血管超聲：雙側頸動脈內-中膜增厚，右側椎動脈血流流速低，阻力指數高。雙側腎動脈超聲未見異常。弓上CTA示右側椎動脈纖細，顱內段部分閉塞。經顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）示頸部及顱腦血管大致正常，微栓子監測陰性，發泡試驗陽性，雨簾狀頻譜。TEE示PFO，直徑1.8 mm，伴房間隔瘤及歐式瓣，為高危PFO患者，應用25/35 mm封堵器介入封堵。

病例4 28歲女性，主因間斷頭痛10余年，加重2年于2016年4月20日入院。患者頭痛位于左側前額部，呈搏動樣疼痛，持續數小時，每月2～3次，與月經無關。頭痛發作前有肢體麻木，發作時伴有眼前閃光及惡心。2年前產后頭痛程度較前加重，發作頻率較前明顯增加，發作頻率增至每1～2日1次。否認既往高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，無吸煙史。頭痛影響測定-6（headache impact test-6，HIT-6）評分74，診斷為先兆性偏頭痛。頭MRI未見異常，cTCD發泡試驗陽性，雨簾狀頻譜。TEE示PFO，直徑1.1 mm。應用18/25 mm封堵器介入封堵。術后6個月未再有偏頭痛發作，復查TEE封堵器位置，形態良好，右心聲學造影（-），cTCD發泡試驗陰性。

病例5 38歲男性，主因發作性意識喪失2年于2016年10月8日入院。2年前于生氣后出現意識喪失，跌倒伴小便失禁，無四肢抽搐，持續數分鐘后緩解。入院前1個月，因情緒激動后再次出現意識喪失，不伴有四肢抽搐及二便失禁，持續約10余分鐘后完全緩解。既往否認高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。吸煙史10年。10支/日，未戒煙。體格檢查無陽性體征。頭MRI右側上頜竇黏膜增厚，余未見異常。腦電圖未見異常。直立傾斜試驗陰性。心電監測示竇性心律，無竇性停搏，高度房室傳導阻滯等，臨床診斷為原因不明性暈厥。為明確病因，完善相關檢查：cTCD發泡試驗陽性，雨簾狀頻譜。TEE示PFO，直徑1.1 mm。應用18/25 mm封堵器介入封堵。術后6個月無再次暈厥發作，復查TEE封堵器位置，形態良好，右心聲學造影（-），cTCD發泡試驗瓦式呼吸后顱內動脈探及1個栓子信號。

1.2 卵圓孔未閉介入封堵的材料與方法

該5例患者使用的PFO封堵器均為北京華醫圣杰公司生產的Cardio-O-Fix封堵器。Cardio-O-Fix封堵器類似美國圣猶達醫療用品公司的Amplatzer封堵器，為由鎳鈦合金絲編織而成，具有形狀記憶功能的自膨式雙盤狀裝置。右側傘盤大于左側傘盤，傘盤中間填充聚酯纖維膜。

PFO封堵術：局部麻醉下穿刺右股靜脈后，常規行右心導管檢查。調整導絲導管通過PFO到達左心房，并將導絲留置于左上肺靜脈。經輸送系統將在體外裝載好的封堵器推送至左心房，打開左心房傘盤后回拉輸送系統至房間隔，再回撤輸送系統打開右心房傘盤。經胸超聲心動圖確定封堵器位置良好，無殘余分流，最后完全釋放封堵器。

2 討論

PFO相關疾病臨床表現豐富多樣，以不明原因卒中、偏頭痛為主，也可能出現短暫性腦缺血發作、斜臥呼吸-直立低氧血癥、不明原因暈厥，乃至非動脈粥樣硬化性心肌梗死[1-3]。PFO作為不明原因卒中病因的診斷是一個排除性診斷，把PFO作為可能的病因之前，須排除卒中的常見原因，如頸動脈疾病，升主動脈粥樣硬化，心房顫動，神經血管的異常，和（或）血栓形成傾向。

本文中病例1和2經過系統全面的檢查，除外了常見的卒中病因，認定PFO有致病作用。通過隨訪觀察也證實，PFO封堵可以預防PFO相關卒中的復發。PFO常合并其他的心臟結構異常，如房間隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA），歐氏瓣（Eustachian valve，EV），希阿里網（Chiari network，CN）。PFO伴ASA者未來發生腦缺血事件的風險是不伴有ASA者的4倍，且有較高的復發風險[4]。EV或CN可使下腔靜脈回流的血液直接沖向卵圓窩，促使PFO開放及ASA形成，繼而引起反常栓塞。病例3為不明原因卒中同時伴有ASA和EV，是解剖學高危患者，PFO封堵術為該患者的絕對適應證。

PFO患者偏頭痛的發生率約為30%～40%。PFO導致偏頭痛的可能機制是靜脈系統微小血栓經過卵圓孔進入腦循環，引起腦栓塞，或由于某些神經體液物質（5-羥色胺）未經肺循環降解而直接進入腦循環引起偏頭痛[5]。病例4的年輕女性，有明確的且完全可逆的視覺癥狀和軀體感覺異常，為先兆性偏頭痛患者。這種伴有典型先兆的偏頭痛與PFO關聯更為密切，可從PFO封堵中獲益。不明原因暈厥患者PFO的檢出率達50%[6]。不明原因暈厥的診斷也是排他性診斷，在病例5，除外了神經系統器質性疾病、神經反射異常疾病、心源性疾病后，致病原因可能為PFO。根據封堵術后6個月的隨訪結果來看，PFO封堵也可能預防不明原因暈厥的復發。

對于PFO的干預，選擇介入封堵還是藥物治療，目前仍存在爭議。2016年7月美國神經病學學會指南并不推薦在臨床試驗外常規應用PFO封堵術治療原因不明卒中患者。在少數情況下，盡管進行了充分的藥物治療，但未發現其他確定機制而卒中復發，可應用Amplatzer封堵器進行封堵PFO[7]。但在同年10月美國經導管心血管治療學會上，PFO封堵對復發卒中的隨機評估研究（Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Establish Current Standard of Care Treatment，RESPECT）10年隨訪的最終結果顯示：對于原因不明卒中合并PFO患者，使用Amplatzer封堵器封堵PFO可降低卒中復發的風險，獲益大于藥物治療。這促使美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）于同月28日批準了Amplatzer封堵器用于隱源性卒中復發的預防治療。《卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識》中指出，對于不明原因卒中/短暫性腦缺血發作合并PFO，有1個或多個解剖學高危因素[房間隔瘤，大PFO（＞4 mm），EV，CN，長隧道型PFO]，或有中到大量右向左分流，合并1個或多個臨床高危因素的患者（年齡＜55歲，CT/MRI顯示多發缺血性病灶，臨床栓塞事件復發者，深靜脈血栓/肺栓塞病史或易栓癥者，Valsalva動作相關血栓栓塞事件，呼吸睡眠暫停綜合征，長途旅行/靜止狀態下相關臨床事件，同時發生體循環/肺循環栓塞，RoPE評分＞6分者），推薦行PFO封堵治療[8]。

總之，封堵PFO的主要目的是預防PFO-反常栓塞導致腦缺血事件的復發。在PFO封堵適應證的選擇上，須經神經內科與心內科專家共同評估，選擇臨床及解剖上的PFO高危患者，以確保PFO相關疾病患者能從PFO封堵術中獲益。

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[8] 中華醫學會心血管內科分會，中國醫師協會心血管內科分會.卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識[J].中國循環雜志，2017，32（3）：209-214.