卒中病房醫患互動中的心理分析與應對

醫患關系是醫務人員與患者在醫療過程中產生的特定醫治關系，是醫療人際關系中的關鍵。當前和諧醫患關系越來越受到重視。醫護人員同時承擔著管理者、溝通者、照顧者、代言者、保護者及教育者等多重角色。卒中已經成為我國國民殘疾和死亡的最主要的原因之一，因此其醫患關系更敏感和復雜。

1 醫患關系中的醫護和患者因素

1.1 心理因素 在精神分析理論中，成年人是否具有與他人建立信任和友好的關系的能力，取決于其早年生活經歷中的客體關系。始終能夠得到充分且恰當關愛的個體，更易建立對生活和他人的信任感，也更自信，反之，則會陷入焦慮和自卑之中。患者就診時能否與醫師建立起信任的關系，與其早年主客體關系密切[1]。因此，對醫師懷有懷疑、責難心理來就診的患者，可能是其將童年與客體的不良關系帶到了成年，而患者除了醫患關系不良外，對待其他社會關系也可能同樣處理不當。醫師對上述理論的理解，有助于理解此類患者的心理特點，有助于針對性進行醫患關系的處理。

心理防御機制是指個體在面臨挫折或沖突的緊張情境時，其內部心理活動中具有的自覺或者不自覺地解脫煩惱、減輕內心不安、恢復心理平衡與穩定的一種適應性傾向[2]。防御在人格結構中屬于自我的功能，精神分析理論認為只有利他和升華才是成熟的防御機制[3]，采用成熟防御機制的患者會以積極的心態緩解焦慮情緒，激發主觀能動性，配合醫護人員，化困境為力量。不成熟的防御機制如：①壓抑和否定是一種比較原始而簡單的防御機制，不能堅強地面對現實；②退化表現為過分地依賴，短期會緩解患者內心的不安情緒，但是阻礙患者的主觀能動性，同時也會增加醫師的自負感和權威感，如果醫師為完美人格，會導致醫師產生挫敗感；③合理化防御機制的應用在恢復積極性的健康教育方面會降低患者的依從性；而在醫師方面如果應用了合理化，則會將自己診治中的瑕疵尋找牽強的借口，不利于日后工作中的進步。

馬斯洛的需要層次理論分為5個層級，由低到高為對生理、安全、歸屬和愛、尊重、自我實現的需求[4]。患者在患病時，除了軀體所能感受到的痛苦外，還能體會到對疾病甚至死亡的焦慮和抑郁，對醫學的無知和對自身健康的無法控制所引發的無能感和弱小感，對安全、愛和尊重的需要以及遭受經濟和情感剝削的恐懼等心理活動[5]。對安全、愛和尊重的需要是每個患者在醫療過程中的心理需求[6]，同時也是醫護人員在行醫過程中的基本需求，在互動中，患者為弱勢群體，情緒被關照得更多一些，但是由于每個人的成長經歷不同，要求也有不同。為了得到以上需求，患者以及家屬會以贊美、恭維、賄賂的方式乞求回報，實則是一種變相的強迫與綁架，當達不到內心的需求，則易轉為攻擊。此時醫師為了先滿足患者的需求，而將自己的需求暫且放下，當被攻擊時，則內心充滿的是抑郁、焦慮、甚至是憤怒，日久則會產生情緒障礙，相關調查研究發現，有近30%的醫務人員存在不同程度的心理困擾，女性甚至會高達56.4%[7]。

1.2 人格影響 人格是一種固定的思維、情感和行為的方式，根據疾病的嚴重程度的不同和自身人格結構特點，患者最終體驗到的負性情緒程度也不盡相同[8]，隱藏在醫患關系背后的患者對醫師的移情會因為患者不同的性格特點而異[9]，如偏執型人格障礙主要是廣泛的猜疑，對診斷、用藥方案、檢查結果都會有不同程度的懷疑；反社會型人格漠視他人的感受，受到挫折容易產生攻擊和暴力行為，此類人格對醫務人員是最有威脅性的，需要早期判斷識別，做好溝通；回避型人格容易出現焦慮情緒，需要及早疏導；表演型人格障礙如果患者的性格偏于內向，受暗示性強，易于服從權威，與控制性醫師之間容易建議其融洽的醫患關系[10]；反之，如果患者的性格外向、獨立、情緒不穩定，很有可能將以往生活中與嚴厲的父母和老師的關系移情到醫師身上，并且在情感上加以否定，在行為上施以攻擊，激發醫患沖突[11]。人格障礙在臨床工作中是最難改變的，需要醫護人員對不同的人格障礙進行識別，并個體化地應對。除此之外，醫護人員也存在各種人格特點，如強迫型個性的醫師與偏執型的患者則更易出現關系的不和諧。

2 醫護人員對醫患關系的應對

醫護人員面對多種壓力，需要在現有的狀況下采取相應的應對措施。接診患者就是醫患關系建立的開始，需要醫護人員掌握心理學的知識和技能，首先對自身進行精神分析，識別自身的意識和潛意識，了解防御機制，解決潛意識中的心理沖突，并準確識別和掌握患者及家屬的人格特質、心理需求以及患者習慣采用的心理防御機制，覺察移情和反移情。對患者的移情的識別，不僅來源于患者的語言，理解字面意義，更為重要的是通過觀察患者的衣著、面部表情、肢體語言等挖掘其背后意義，揭示其心理動力。

巴特林小組1950年創建于倫敦，后來不斷完善和發展。針對醫護人員的巴特林小組活動的作用包括：①針對醫護人員通常很難獨自承受和消化的消極情緒反應做工作，如：被患者或家屬脅迫做認為不適當的事情、責任感、罪惡感、挫折感、與患者認同的痛苦、無法幫助患者而帶來的憂郁、與倫理道德的沖突、因患者提出與現實有沖突的需要而帶來的困擾。在我國邵逸夫醫院和北京協和醫院等單位已經開展此類活動，巴林特小組[12]中案例報告的焦點應放在“感覺”與人際互動上，而不是病史和醫學資料上；②巴林特小組培訓醫師從精神動力學的視角關注問題，討論醫患互動、團體協作和職業生活沖突等多方面的內容。不僅幫助醫師處理醫患互動中的負面情緒體驗，對內心體驗的討論和分享也可使小組成員識別、理解、處理（自身的以及患者的）復雜情緒反應的能力得以提高，同時能提升醫師的醫患溝通技巧，了解自身能力和責任的局限性，明確自身的職業定位，提高職業認同感，最終更好地服務患者。

3 針對患者的醫患關系改善措施

卒中病房的患者合并焦慮、抑郁發生率可以達到73.5%和69.8%，患者家屬也有相應的情緒問題[13]，小組心理治療可以實現患者的歸屬感。小組心理治療是指在團體情境中提供心理幫助的一種心理治療形式，可以為個人提供安全的實踐環境，相互學習并且交換經驗，嘗試模仿適應行為，體驗互助互利，使個體重建理性的認知，在這個群體中得到歸屬感、幸福感。小組是一面鏡子，部分成員可以做出榜樣的作用，同時反饋并且獲得裨益。此模式也可以讓醫護人員節省時間，更好地進行病員的管理。有研究應用小組治療卒中患者，對美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分在4分以下且合并焦慮狀態的患者定期進行小組治療，可在改善患者情緒的同時還促進神經系統癥狀的恢復[14]。

除上述治療模式之外，哥倫比亞大學醫學院的夏蓉教授[15]提出了敘事醫學教育理念，認為敘事醫學能夠彌合醫師與患者、自身、同事及社會之間的距離，為建立互相尊重、互相理解的和諧的醫患關系創造出新的機會，把人的健康和生命引向新的篇章。管燕[16]認為“執手相望、娓娓道來”的敘事可以改變疾病的發展方向，創造精彩的幸福生活，展示生命的內在本源，提高患者對疾病的免疫力，緩解并減輕疾病帶來的痛苦，讓患者享受溫暖與關愛，成人之美是敘事醫學的宗旨，高度依賴患者的講述和醫師闡釋故事的能力，還有研究者認為具有良好的敘事能力的醫師在預防和行為上都具有更強的感染力[17]。西方醫學教育專家也認為基于敘事知識的閱讀和創作訓練能夠幫助醫患雙方進入存在的、詩性的超越話語的意義層面，實現自覺創造性的經驗改造，疾病敘事折射出的文化意蘊和審美指向能夠幫助醫師理解疾病、生命和患者，增強交流能力，培養醫師的創造力，提高治愈率。

無論是對于患者進行的小組集體心理治療，還是醫護人員中進行的巴特林小組活動，還有敘事醫學的應用，其實都是應用的精神分析的理論進行醫患的溝通與協作，相信通過努力可以使醫患關系更加和諧完美。

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