多模式CT對卒中患者血腦屏障完整性和側支循環的評估價值

張佳慧，徐運

臨床上，部分急性缺血性卒中患者存在側支循環開放，側支循環好的患者再灌注比例較高[1]。評估患者的側支開放狀態，對患者的遠期預后具有重要意義。VAGAL等[2]對95例缺血性卒中患者進行研究，分析發現入院時電子計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）上顯示側支循環較好的患者梗死體積較小（P=0.007 8）。因此，缺血早期準確評估側支循環開放狀態，對患者梗死體積的大小及預后的好壞具有重要意義。

血腦屏障（blood brain barrier，BBB）是人體的一道天然的屏障系統，對物質進出大腦發揮著嚴格的選擇性透過作用，從而維持腦組織和神經系統的正常生理活動[3]。BBB在急性缺血性卒中的病理生理機制中發揮著重要作用[4-5]。有研究表明，BBB破壞是急性卒中患者出現出血轉化和惡性水腫的獨立預測因子[6]。我們可以通過檢測BBB的完整性來預測惡性大腦中動脈梗死性卒中的發生[7]。

本文就多模式計算機斷層掃描成像（computed tomography，CT）對缺血性卒中患者側支循環及BBB完整性的評估價值進行綜述。

1 多模式CT對缺血性卒中患者診療具有重要意義

一個典型的多模式CT包括CT平掃、CTA、灌注成像（CT perfusion，CTP）3種影像學檢查方法[8-10]，這3種檢查方法各有優缺點。CT平掃是目前使用最為廣泛的CT成像方式，對腦出血、陳舊性缺血改變或其他卒中外的診斷價值較大，為目前診斷急性卒中的標準檢查[11]。CTA可判斷患者顱內血管堵塞部位，同時可快速評估患者側支循環狀態從而判斷患者是否應該進行血管內治療以及預后[12-13]。CTP能夠迅速判斷梗死核心的體積、組織缺血程度及可挽救的組織范圍，并通過不同的參數來確定患者腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流平均通過時間（mean transit time，MTT）、腦血流達峰時間（time to peak，TTP）等血流動力學信息[14-16]，CTP表面通透性（permeability surface，PS）圖還可評估卒中患者BBB滲透性。

2 多模式CT對急性缺血性卒中患者BBB評估具有重要價值

2.1 卒中早期BBB受損與出血轉化有著密切聯系 有關BBB破壞可增加卒中后出血轉化風險的研究已經很多。為探究急性缺血性卒中患者血管內治療后BBB破壞的發生率、基線特性及臨床預后，DESILLES等[17]進行了一項研究，該研究共納入220例缺血性卒中后進行血管內治療的患者，結果顯示，BBB破壞見于128例患者[58.2%；95%可信區間（confidence interval，CI）51.4%～64.9%]，與未出現BBB破壞的患者相比，出現BBB破壞的患者早期神經功能缺損的改善率較低（8.6%vs31.5%，P＜0.001），發病后90 d的死亡率較高（34.4%vs144.6%，P=0.001），出血轉化的發生率較高（42.2%vs8.7%，P＜0.001）。因此，BBB的破壞對轉歸有著重要的預測作用，與血管內治療后患者的死亡率獨立相關。LEIGH等[18]研究表明，急性缺血性卒中患者BBB破壞程度與血管內治療后顱內出血（intracranial hemorrhage，ICH）的風險和嚴重程度有關。該研究受試人員來源于國外一項大型研究[19]，研究人員通過對100例發病時間在12 h內并接受血管內治療的卒中患者磁共振成像分析發現，24例患者治療后出現腦實質內血腫，且BBB破壞程度與血管內治療后出血相關。此外，該研究還認為BBB破壞的位置與治療后腦實質內血腫之間存在關聯，因此，在理想情況下，治療前檢測BBB的破壞可用于指導治療方案的制定，特別是BBB破壞嚴重或伴有發生腦實質內血腫高危風險的患者應排除血管內治療。

2.2 CTP參數PS對評估BBB完整性具有重要價值 臨床上可通過多模式CT成像，特別是PS對BBB完整性進行評估[18]，其標志是PS的增加。對86例發病時間在6 h內的缺血性卒中患者進行多模式CT掃描的一項研究[20]，分析這些患者的PS值與其卒中后發生出血轉化是否具有相關性，隨訪中有31%的患者出現了出血轉化，而梗死部位的PS值與出血轉化顯著相關（P=0.047），該研究認為PS＞0.84 ml/（100 g·min）是出血轉化的獨立危險因素[比值比（odds ratio，OR）28，95%CI1.75～452.98，P=0.02]。而AVIV等[21]對PS判斷是否出血轉化的臨界值得出了不同的結論，他們對41例發病時間在3 h內的卒中患者行CTP檢查，計算出每例患者的PS值并進行定期隨訪，隨訪中有23例（56%）患者出現了出血轉化。與未出現出血轉化的患者相比，出血轉化的患者美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分更高（P=0.005），臨床預后更差（P=0.001）。其中，出血轉化的患者組平均PS遠遠高于未出血轉化患者[0.49 ml/（100 g·min）vs0.09 ml/（100 g·min），P＜0.001]，該研究還提出PS=0.23 ml/（100 g·min）是判斷卒中后患者是否會出現出血轉化的一個臨界值（敏感性77%，特異性94%），PS＞0.23 ml/（100 g·min）的患者出現出血轉化的風險更高。這兩個研究均對PS評估BBB完整性的重要性進行了肯定，但在PS預測出血轉化的閾值范圍上有著不同的界定，這可能因樣本量過少或納入研究的患者發病時間的不同導致，因此，未來需要更多樣本量的研究對PS閾值進行研究。

2.3 CTA評估BBB完整性 目前，尚無研究檢測CTA是否可以用來評估BBB的完整性[20]。

3 多模式CT對評估急性缺血性卒中患者側支循環狀態具有重要價值

3.1 CTA評估急性缺血性卒中患者側支循環狀態 CTA是目前評價軟腦膜側支循環最常用的一種無創性檢查手段，有研究將DSA側支循環分級標準應用于CTA后發現，兩者對側支循環評估的一致性很高。SILLANP??等[22]對105例前循環動脈閉塞的卒中患者進行研究，對CTA原始圖像進行阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），然后比較CTA原始圖像阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（CT angiographysource images Alberta Stroke Program Early CT Score，CTA-SI-ASPECTS）與側支循環評分，結果表明，側支循環較差的患者的CTA-SI-ASPECTS評分隨之降低（P＜0.001），CTA-SI-ASPECTS評分與側支循環評分在評價患者側支循環開放狀態上差異無顯著性（P=0.43）。KASCHKA等[23]對49例前循環梗死的卒中患者均進行CTA和4D-CTA掃描，發現CTA低估了患者側支循環狀態（P＜0.001）。4D-CTA在評估側支循環上更優于CTA，但4D-CTA在臨床上目前還沒有得到廣泛應用。TAN等[16]對113例發病時間在48 h內且入院時均行CT頭顱平掃（Non-contrast-enhanced CT，NCCT）、CTA、CTP檢查的卒中患者進行研究發現，在探測血管狹窄或閉塞的位置上，CTA的敏感性和特異性均較高（敏感性95%，特異性100%），高于NCCT（敏感性52.9%，特異性95.3%）和CTP（精確度92.9%）。因此，CTA仍是臨床上評估卒中患者側支循環狀態的一種有效的無創性檢查手段。

3.2 CTP評估急性缺血性卒中患者側支循環狀態 為研究是否可通過CTP對急性前循環卒中患者的側支循環進行評估，RUSANEN等[24]對58例急性前循環卒中患者進行各個參數圖像（包括CBV、MTT）的ASPECTS評分，分析患者入院時的CBV ASPECTS評分、MTT ASPECTS評分、側支循環評分及3個月后的改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分是否存在相關性，分析發現入院時有著更高CBV ASPECTS評分（OR2.11，95%CI1.33～3.34，P=0.001）和MTT ASPECTS評分（OR1.46，95%CI1.02～2.10，P=0.04）的患者有著更好的側支循環評分，因此，該研究表明較高的CBV ASPECTS評分、MTT ASPECTS評分對預測患者卒中發生后是否可以形成良好的側支循環有著重要的價值。該研究為我們提供了另一個評估側支循環的方法，但CTP在評估側支循環方面是否比CTA更具有優勢，仍需大量的研究來驗證。

綜上所述，準確的評估急性缺血性卒中患者的側支循環狀態和BBB完整性對臨床診斷及制定診療方案有著重要意義。因此，多模式CT在急性缺血性卒中的診治過程中應得到廣泛應用。

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