血管瘤聯(lián)盟：腦海綿狀血管畸形臨床管理指南2017

楊中華

2017年5月，血管瘤聯(lián)盟科學(xué)顧問委員會(huì)臨床專家小組（Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel）在Neurosurgery雜志上發(fā)布了《腦海綿狀血管畸形臨床管理指南》，現(xiàn)在摘錄如下。

1 基因測(cè)定和咨詢

首次腦海綿狀血管畸形（cerebral cavernous malformations，CCM）時(shí)，應(yīng)詢問患者三代家族史，關(guān)注頭痛、卒中、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）異常或其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

在以下情況下應(yīng)該通過Sanger或NextGen測(cè)序檢測(cè)CCM 1-3基因，并進(jìn)行缺失/復(fù)制分析：多發(fā)CCM不合并相關(guān)發(fā)育性靜脈畸形（developmental venous anomaly，DVA）或腦部放療病史，或合并陽性家族史（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

在先證者確診基因變異的情況下，應(yīng)該向先證者及其家族成員介紹這種常染色體顯性遺傳病，并根據(jù)家譜識(shí)別處于危險(xiǎn)的個(gè)體。高危成人家族成員應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)；不過，對(duì)無癥狀個(gè)體提供基因篩查時(shí)應(yīng)該考慮倫理問題。在他們下決定前，應(yīng)該對(duì)無癥狀個(gè)體提供心理咨詢（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

2 影像學(xué)檢查

懷疑或已知CCM者推薦采用腦MRI進(jìn)行診斷和臨床隨訪（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

腦MRI應(yīng)該包括梯度回波（gradientrecalled echo，GRE）或磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）序列，以便于明確CCM的數(shù)量（1個(gè)還是更多）（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

不推薦進(jìn)行導(dǎo)管血管造影檢查，除非需要鑒別腦動(dòng)靜脈畸形（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

指導(dǎo)治療決策或發(fā)生新發(fā)癥狀時(shí)可以進(jìn)行影像學(xué)檢查。出現(xiàn)臨床癥狀并且懷疑出血時(shí)應(yīng)該盡快進(jìn)行腦影像學(xué)檢查。癥狀發(fā)作1周內(nèi)可進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），超過這個(gè)時(shí)間段應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查（癥狀發(fā)作2周內(nèi)比較理想）。對(duì)于新發(fā)癥狀或癥狀惡化的患者，應(yīng)該復(fù)查MRI判斷有無新發(fā)CCM或新發(fā)出血（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

3 外科治療

不推薦外科切除無癥狀CCM，特別是位于功能區(qū)、深部或腦干者，也不推薦外科切除多發(fā)無癥狀CCM（Ⅲ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于入路容易且位于非功能區(qū)的單發(fā)無癥狀CCM，以下原因可以考慮外科切除CCM預(yù)防出血：心理負(fù)擔(dān)過重，擔(dān)心隨訪檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格昂貴以及隨訪費(fèi)時(shí)，改善生活方式，職業(yè)需要，需要抗凝治療（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

引起癲癇的CCM可以考慮早期切除，特別是難治性癲癇以及肯定CCM致癲者（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

癥狀性且入路容易的CCM可以考慮外科切除，手術(shù)的死亡率和致病率相當(dāng)于帶瘤生存2年（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

癥狀性或出血后的深部CCM可以考慮外科切除，手術(shù)的死亡率和致病率相當(dāng)于帶瘤生存5～10年（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于手術(shù)后早期死亡和致病高危的患者以及影響生活質(zhì)量的患者，手術(shù)切除癥狀性再出血的CCM可能是合理的，因?yàn)檫@些CCM危害很大（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

外科手術(shù)切除單次致殘性出血的腦干CCM或脊髓海綿狀血管畸形的指征較弱（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于位于功能區(qū)且癥狀性出血的單發(fā)CCM，如果無法接受外科切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)可以考慮放射外科手術(shù)（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

以下情況不推薦放射外科手術(shù)：無癥狀CCM，外科入路容易CCM，家族性CCM（由于考慮到再發(fā)CCM）（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

4 神經(jīng)內(nèi)科管理

對(duì)于CCM引起的首次癇性發(fā)作，抗癲癇治療是合理的（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

家族或多發(fā)CCM者，懷孕前應(yīng)該進(jìn)行遺傳方面的咨詢（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

應(yīng)該告訴患者：妊娠期間發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)與非妊娠期的風(fēng)險(xiǎn)可能無差別（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

妊娠期新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的CCM者應(yīng)該考慮進(jìn)行MRI檢查（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

抗栓藥物對(duì)CCM危害的證據(jù)很少（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

CCM合并腦缺血者接受抗栓治療的安全性尚不清楚（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

尚不清楚體育運(yùn)動(dòng)對(duì)CCM的影響（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

備注：證據(jù)分級(jí)和推薦水平請(qǐng)參考：Stroke，2015，46：2032-2060.