無癥狀頸動脈狹窄
——即將進入強化內科治療時代？

近年來，無癥狀頸動脈狹窄的隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）多集中于內膜剝脫術和支架治療的比較。令人印象深刻的是“后起之秀”支架介入治療技術逐年進步，在頸動脈血運重建內膜剝脫術對比支架置入術的隨機臨床試驗(Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial，CREST)中，這兩項技術已經可以比肩。臨床醫生目前可以在充分循證醫學證據的基礎上，根據本中心的外科和介入科的實際水平來選擇可靠的外科干預手段。但是，從另一個角度看，無論怎么比較這兩種治療手段，都必須共同建立在無創內科治療療效不佳的基礎上，否則幾乎沒有必要做手術治療的研究。遺憾的是，幾十年前內科治療的數據迄今沒有更新。

作為首次提出以治療“動脈粥樣硬化”取代“治療危險因素”這一理念的學者，Spence等在這篇綜述中詳細回顧了現有內科治療方案，包括戒煙、地中海飲食、有效的血壓控制、抗血小板治療、強化降脂和B族維生素治療。在這些治療手段的干預下，無癥狀頸動脈狹窄同側卒中發生率可在0.5%以下。作者認為，多數頸動脈狹窄可通過內科治療來預防卒中，僅約10%的高危患者才考慮手術治療，通過經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監測微栓子或斑塊影像（如高分辨磁共振、彩色多普勒超聲、正電子發射斷層成像）進行病例篩選。

Spence的觀點與當前神經內科醫生的主流觀點一致：強化的內科治療已有長足進展，并且還在不斷進步，它逐漸成為無癥狀頸動脈狹窄治療方案中的主流手段。對中國人群而言，雖然頸動脈狹窄的發生率很低，但在一級預防層面，積極控制心血管危險因素和改良不健康的生活方式仍是必要的。內科治療的另一好處是，它同時也治療了潛在的其他部位的動脈粥樣硬化，比如冠狀動脈粥樣硬化，從而達到全身全面治療的目的，有利于改善患者整體預后。

期待未來CREST研究中比較內科治療和外科干預的RCT數據能驗證Spence等的觀點。