單孔和雙孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的對比研究

周小江 徐剛

(遵義醫學院附屬醫院胸心外科，貴州 遵義 563003)

單孔和雙孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的對比研究

周小江 徐剛

(遵義醫學院附屬醫院胸心外科，貴州 遵義 563003)

自發性氣胸； 單孔法； 雙孔法； 電視胸腔鏡手術

自發性氣胸是胸外科的常見病種，多為肺大皰破裂引起的原發性自發性氣胸，氣體積蓄于胸膜腔內，患側肺被壓縮、胸壁脹滿膨隆，從而產生胸悶、胸痛及呼吸困難癥狀，嚴重者煩躁不安、大汗、發紺，甚至休克。該病高發于瘦高體型的青少年人群[1]。近年來，電視胸腔鏡手術(VATS)已成為治療自發性氣胸的首選術式[2]，本文通過對比單孔法和雙孔法兩種術式治療的臨床療效，探討單孔法治療自發性氣胸的優勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2015年6月我科用單孔及雙孔法胸腔鏡手術治療自發性氣胸患者133例，均按統一臨床路徑治療，其中單孔組47例，年齡15～67歲，男43例，女4例，左側氣胸28例，右側19例；雙孔組86例，年齡16～66歲，男78例，女8例。

1.2 手術方法 患者均行靜脈復合麻醉、雙腔氣管插管。取健側臥位、手術床折刀位，充分暴露術區。術者位于腹側操作，術中行健側肺通氣。

1.2.1 兩孔法 于患側腋中線第7或第8肋間作一腔鏡孔，長約1.0 cm，置入胸腔鏡逐步探查，根據操作需要，確定操作孔位置，通常為腋前線第4肋間，長約2.5 cm。從肺尖至肺底反復仔細探查，重點是肺尖，明確胸腔粘連程度及肺大皰情況。胸腔粘連者電鉤游離對疑有小血管者，予超聲刀游離或生物夾夾閉。找到病變處，如肺大皰少，則用ENDO-GIA切除(盡可能切除病變肺組織并盡可能保留健肺組織)；如病變散在多發，則對于直徑<1 cm的微小肺大皰予以電凝或超聲刀處理，而對于直徑較大或成簇者予以ENDO-GIA切割縫合處理；如病變不明顯，則于胸腔內加生理鹽水后適當鼓肺，氣泡溢出處為病變位置，若鼓肺后仍無氣泡，則于肺表面局部組織增厚處或易發破裂處置入ENDO-GIA行切割縫合。反復探查無遺漏肺大皰后加生理鹽水并鼓肺，如無漏氣及出血，則常規行胸膜摩擦并注射50%葡萄糖注射液60 mL固定胸膜。仔細止血，操作孔切口留置負壓引流管，遠端置于肺尖處，腔鏡孔留置胸腔閉式引流管。縫合切口術畢。

1.2.2 單孔法 與雙孔法手術相比，單孔法手術取消了腋中線的腔鏡孔。切口常取于腋前線與腋中線間第4或第5肋間，長約2.5 cm。術中將腔鏡拉向切口一側，再放入其他操作器械，進行胸內觀察及處理肺部病變。術畢于切口處留置胸腔閉式引流管。余操作同雙孔法。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、釘倉使用量、引流管留置時間、術后疼痛程度(根據WHO疼痛分級方法[2]，0級：無疼痛；Ⅰ級：疼痛可忍，正常睡眠；Ⅱ級：痛感明顯，影響睡眠；Ⅲ級：疼痛劇烈，嚴重影響睡眠及日常活動)、住院天數、總住院費用。

2 結 果

患者均順利完成手術，并痊愈出院，單孔組術后并發持續漏氣2例，雙孔組術后并發肺部感染1例，并發持續漏氣4例，無膿胸、血胸并發癥。兩組在手術時間、術中出血量、釘倉用量、引流管留置時間、住院天數及總住院費用方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；而單孔法較雙孔法的疼痛程度降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

組別n手術時間/min術中出血量/mL釘倉數量/枚胸管引流時間/d住院時間/d住院費用/元疼痛程度單孔組4779．50±34．3720．53±4．922．55±1．184．32±1．466．26±1．8628643．45±6103．061．45±0．54雙孔組8686．60±36．3624．53±14．902．51±1．194．53±1．576．88±2．2627716．58±6080．601．68±0．61P>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05

3 討 論

肺大皰破裂引起的自發性氣胸屬外科急診，對于氣胸復發和長期漏氣者，因外科手術能減低氣胸復發率[3]，故宜采用手術治療[4]。手術原則：關閉臟層胸膜破口(結扎肺大皰、縫合肺表面破損)，切除引起氣胸肺內病變(肺大皰、肺大皰基底部的瘢痕組織等)，胸膜融合(胸膜摩擦、胸腔噴灑高滲葡萄糖等溶液)。

目前VATS術式已成為治療自發性氣胸的首選術式[5]。隨著微創手術的發展，術中開孔的個數逐漸減少。已有報道[6-7]指出，單孔法、雙孔法與傳統的三孔法相比較，治療效果相似，而單孔法、雙孔法創傷小，術后疼痛程度輕、滿意度高。

本文通過回顧性分析比較單孔法與雙孔法VATS治療自發性氣胸的療效，結果顯示兩者在手術時間、術中出血量、釘倉用量、引流管置管時間、住院時間、住院費用等方面差異無統計學意義，說明兩組臨床療效相當。而單孔組的疼痛程度降低，止痛藥使用量減少，且少一切口，值得臨床推廣使用。

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