腓腸神經營養血管皮瓣修復足部惡性腫瘤術后缺損的臨床研究

黃嬋 楊抒 楊亞南

(1.揚州廣陵艾菲斯醫療美容門診部，江蘇 揚州 225000；2.貴州醫科大學附屬醫院整形外科，貴州 貴陽 550004)

腓腸神經營養血管皮瓣修復足部惡性腫瘤術后缺損的臨床研究

黃嬋1楊抒2楊亞南2

(1.揚州廣陵艾菲斯醫療美容門診部，江蘇 揚州 225000；2.貴州醫科大學附屬醫院整形外科，貴州 貴陽 550004)

腓腸神經營養血管皮瓣; 軟組織修復; 足部軟組織缺損

足部因血循環較差，創傷后潰瘍不易愈合，長期不愈合的潰瘍容易惡變，故足部是人皮膚惡性腫瘤好發部位，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。我院自2010-2014年采用腓腸神經營養血管皮瓣修復足部惡性腫瘤切除術后缺損6例，該6例術前經PET-CT或局部淋巴結活檢等檢查均無明顯全身轉移證據，手術取得滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010-2014年收治的6例足部惡性腫瘤切除術后，屬大面積皮膚軟組織缺損患者，其中男4例,女2例,年齡35～65歲;鱗狀細胞癌4例, 惡性黑色素瘤2例。軟組織缺損面積 3.5 cm× 5 cm ～7 cm×10 cm，主要累及足跟足內外側緣，甚至部分足背近端。

1.2 手術方法 (1)腫瘤病灶根據不同病理類型予以不同程度的擴大范圍切除，術中送冰凍，確保局部的腫瘤組織完全切除。(2)根據病灶擴創后軟組織缺損范圍,設計皮瓣大小和形態,取外踝與跟腱之間中點(A)與腘窩中點(B)連線為皮瓣的軸心線,外踝上5～6 cm 處為皮瓣的旋轉點,沿軸線設計適宜皮瓣。盡量將皮瓣設計在小腿后側中線偏外的上1 /3處。(3)沿皮瓣設計線切開蒂部皮膚，在真皮下向兩側各1.5～2 cm翻開皮膚瓣，使腓腸神經筋膜蒂的寬度約3 cm。從跟腱一側切開深筋膜，向對側掀起，觀察肌間隔穿支，其中腓動脈最遠端肌間隔穿支血管的位置(外踝上4～7 cm)和口徑大小(1 mm左右)，故一般以外踝上5～6 cm作為皮瓣的旋轉點。掀開深筋膜后，尋找到腓腸神經及小隱靜脈,結扎兩者的近端,于深筋膜下由近端向遠端解剖掀起皮瓣,在保證充分旋轉皮瓣的前提下，保留最遠端的肌間隔穿支以更加確保皮瓣的血運，形成遠端為蒂部的逆行島狀筋膜皮瓣。皮瓣通過皮下隧道或切開皮膚明道移至受區,供區游離植皮或直接縫合閉合創面。

2 結 果

6 例患者所取皮瓣大小為4 cm ×6 cm～8 cm ×12 cm,蒂長9～18 cm。除1例足跟鱗癌患者皮瓣遠端1/4皮膚層壞死外,余5例均完全成活。隨訪時間為術后12個月，隨訪腫瘤復發情況，皮瓣質地色澤、厚薄,皮瓣痛、觸覺，下肢水腫持續時間，是否影響穿鞋及行走負重，患者的滿意度等。見表1。

表1 6例下肢遠端軟組織缺損傷情及治療情況

3 討 論

以往對足部較大的惡性腫瘤大都選擇植皮甚至截肢來治療。植皮后往往使得足部皮膚特別是足跟及足底賴磨性差，或因深部組織外露不能滿足植皮的條件而截肢。李德祿等[1]研究發現截肢患者存在焦慮、抑郁癥狀，35.5%有自殺傾向，故截肢后伴發的心理問題也應高度重視。加之絕大多數患者愿意選擇局部擴大切除以保留肢體的功能，因此我們對足部惡性腫瘤無明顯全身轉移證據，且不愿截肢的患者采用局部擴大切除加皮瓣轉移修復術。足部的惡性腫瘤擴大切除后，為徹底切除腫瘤往往合并骨骼及肌腱外露,如果缺損不大，部位不遠,可采用局部皮瓣或者內踝上皮支皮瓣、小腿外側皮瓣等修復,但轉移距離有限；交腿皮瓣因住院時間長,患者痛苦多不經常使用；游離皮瓣要求較熟練的顯微技術,有一定的失敗率,一般醫院不易開展。而腓腸神經營養血管皮瓣具有解剖恒定,不犧牲重要血管及不需要吻合血管,切取方便,技術易掌握,修復范圍較廣,皮瓣較薄等優點,是修復足部軟組織缺損的理想方法。

3.1 腓腸神經營養血管皮瓣修復足部缺損的解剖學基礎 1992年Masquelet等[2]提出皮神經周圍有營養血管伴行,并且與附近深部血管有廣泛交通支。在腘窩，腓腸內側皮神經起自脛神經，腓腸外側皮神經起自腓總神經，二者分別由腘窩內、外側皮動脈伴隨。在腓腸內側皮神經與腓腸外側皮神經的交通支匯合成腓腸神經時，其伴行的營養血管也相應的配合匯攏，并與腘窩中間皮動脈共同形成腓腸神經營養動脈-腓腸淺動脈，口徑1.0～1.5 mm。此神經血管束在腓腸肌二側頭之間下降，于小腿中上1/3穿出深筋膜。腓腸神經營養血管束伴小隱靜脈走行，發出皮支供應小腿后方中下2/3偏外的皮膚。尸體標本中，65%腓腸淺動脈可追蹤到踝部，35%在小腿下1/3變細，成為交織的縱向血管叢[3]。遠端蒂的腓腸神經營養血管皮瓣就是離斷近端的血管神經，以遠側的肌間隔穿支和腓腸淺動脈吻合的血管叢為皮瓣供血來源。腓腸神經營養血管束在走行中得到3～5個腓動脈肌間隔穿支的吻合加強，最低一個吻合約在外踝上5 cm處，肌間隔穿血管形成的深筋膜血管叢及其與腓腸神經和小隱靜脈營養血管叢的縱向鏈式吻合，是遠端蒂腓腸筋膜皮瓣切取較長的解剖學基礎[3]。據此設計腓腸神經營養血管皮瓣。

3.2 該皮瓣的優點 (1)血管蒂部恒定,變異少,解剖表淺,不需吻合血管,手術操作簡單。(2)血供可靠,有伴行靜脈,不犧牲主干動脈,對供區損傷小。(3)在解剖熟練的基礎上，不損傷營養腓腸神經的腓動脈分支，以發出分支點為旋轉點，可獲較長的血管神經筋膜蒂,旋轉靈活,供區設計在小腿后上1/3處,可切取較大的逆行筋膜皮瓣。在典型病例中可看到該皮瓣較長的筋膜蒂可旋轉修復足前外側緣，且術后血供良好，皮瓣完全存活。腫瘤組織擴大切除后皮瓣能完全覆蓋創面，1年復查未見復發，皮瓣稍臃腫，但不影響穿鞋及行走負重。缺點是損傷腓腸神經,其支配的足跟外側皮膚感覺障礙,并可能形成痛性神經瘤[4-6]。

3.3 手術注意事項 (1)為減輕術后皮瓣水腫,術中可結扎小隱靜脈起始處[3,5],減輕皮瓣的回流壓力。本組1例部分壞死的皮瓣術后遠端淤血明顯，并發生部分皮瓣表皮壞死，考慮為小隱靜脈過度灌注有關。(2)不損傷營養腓腸神經的腓動脈分支。(3)AL-Qattan[7]認為要注意觀察腓腸神經的走行,要在腓腸神經穿過深筋膜進入腓腸肌間隙之前劃定皮瓣范圍,否則可能會將腓腸神經從皮瓣上分離出來,導致供血障礙。(4)術后常規抗感染、改善循環、患肢抬高等治療。(5)以往惡性腫瘤遺留的創面往往不主張皮瓣轉移修復，認為有促進復發和轉移的可能。但我們認為，對于足部皮膚腫瘤早期，尚無全身轉移的證據，并結合患者意愿，推薦行擴大切除并術中冰凍加皮瓣轉移修復，以最大限度的保存肢體功能，提高生活質量。術后腫瘤科定期隨訪。

[1] 李德祿，劉步瑩，唐振坤，等.截肢患者焦慮、抑郁癥狀的研究[J].健康心理學雜志，2003，11(2)：159-160.

[2] Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatornic study and clinical experiecl in the leg[J].Plast Reconstrer Surg,1992,89:115.

[3] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學 [M]. 上海:科學技術出版社,2006: 676，678.

[4] 夏昊晨,安宇,侯占江. 腓腸神經營養血管島狀皮瓣臨床應用[J].中華整形外科雜志,2006,22(4):256-258.

[5] 林松慶,張發惠.低旋轉點腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復踝足部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2005,28(2):22-24.

[6] 王志華,董忠根,劉立宏,等. 遠端腓腸神經營養血管皮瓣修復跟腱區皮膚缺損[J]. 湘南學院學報, 2007,9(2):10-12.

[7] AL-Qattan MM.A modified technique for harvesting the reverse Sural artery flap from the upper part of the leg 1 inclusion of a gastrocnemius muscle“cuff”around the sural pedicle[J].Ann Hast Surg,2001,47(3):269.

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