遠達性視網膜病變3例報告

冉靈霞 宿罡 潘樂

(遵義醫學院附屬醫院眼科 貴州省眼科醫院，貴州 遵義 563003)

遠達性視網膜病變3例報告

冉靈霞 宿罡△潘樂

(遵義醫學院附屬醫院眼科 貴州省眼科醫院，貴州 遵義 563003)

遠達性視網膜病變； 眼底

近年來由于經濟改善，交通事故發生率不斷增加，遠達性視網膜病變的報道逐漸增多，但其臨床表現及機制也不盡相同，不同學者從不同的角度以不同的方法進行研究，結論看法不甚一致。現將我院2013-2015年收治的3例遠達性視網膜病變病例診治分析報告如下。

1 臨床資料

病例1：女，46歲，因車禍致胸背部疼痛、呼吸困難以雙側多發肋骨骨折、左鎖骨骨折并肺挫傷入院。傷后2 d患者訴左眼視力下降，查體：Vos:HM/20 cm，屈光間質清，視盤色淡，水腫，隆起約2D，后極部視網膜水腫，視盤周圍及黃斑鼻側見大量棉絮斑，眼底熒光血管造影示棉絨斑對應處視網膜見無灌注區(圖1)，診斷：左眼遠達性視網膜病變。予糖皮質激素，改善供血及營養神經藥物治療。1個月后眼科門診復查：Vos:HM/20 cm，左眼視盤周圍棉絨斑及線狀出血部分吸收。

病例2：女，7歲，因車禍傷致全身多發骨折(鎖骨及下肢骨)6 h入院。傷后2 d患兒訴雙眼視物不清，查體：Vou:FC/50 cm，雙眼視盤邊界清，后極部網膜廣泛散在灰黃色斑塊，淺層出血，診斷：雙眼遠達性視網膜病變。予糖皮質激素，改善供血治療，10 d后復查：Vou:FC/1 m，眼底視盤周圍網膜水腫，出血基本吸收，可見散在滲血灶(圖2)，1個月后眼科門診復查：Vod 0.3 Vos 0.4，雙眼眼底視盤邊清色正，網膜出血已吸收。

病例3：女，64歲，因摔倒撞傷頭部后10 d出現右眼視力下降9 d就診。查體：Vod:CF/1 m，眼底后極部見多處團塊狀、部分相互融合的灰黃色病灶，眼底熒光造影示病灶對應處低熒光(圖3)，OCT示：右眼黃斑區網膜輕度增厚，神經纖維層間組織反射增強。予血栓通及銀杏達莫改善供血，曲安奈德40 mg球旁注射減輕水腫及營養神經治療。3個月后門診復查：Vod 0.4，右眼視盤邊清色正，網膜水腫吸收。

圖1 左眼彩色眼底及熒光素眼底血管造影，后極部視網膜見棉絨斑及少量出血

圖3 右眼彩色眼底及熒光素眼底血管造影, 右眼后極部及黃斑區視網膜見多處相互融合的灰黃色病灶

2 討 論

遠達性視網膜病變于20世紀由Purtscher首先報道，近年來國內外學者陸續報道[1-2]。本病常見于車禍、地震、山體塌方等意外，引起頭、胸、腹、四肢等處嚴重擠壓傷，雖未涉及眼部，卻引起一系列視網膜改變。常單眼及雙眼發病，臨床表現為視網膜及視盤周圍棉絨斑、視網膜水腫和出血，視網膜靜脈怒張，棉絨斑境界不清，位于視盤周圍或視盤和黃斑之間，滲出變化在數周后逐漸消失，眼底可表現正常，也可遺留色素甚至視神經萎縮。該病的發病機制：(1)顱內壓增高，腦脊液進入視網膜血管周圍淋巴間隙。(2)小動脈痙攣，隨后末梢血管舒縮紊亂，首先使組織缺氧，毛細血管通透性增高，血漿滲漏，其次使血流瘀滯血管內白細胞聚集，釋放炎性因子和補體激活，引起微血栓形成。(3)脂肪栓塞。(4)視神經纖維軸漿流阻滯[3]。

本組患者有明確外傷史，眼底彩色照相顯示視盤周圍棉絨斑，視盤及黃斑之間灰黃色斑塊狀視網膜水腫，符合遠達性視網膜病變診治。本組前2例病例有明確骨折史，但眼底表現不盡相同，第1例患者表現為視盤周圍棉絨斑，眼底熒光血管造影示相應部位(視盤鼻側及顳下方)有較明顯的視網膜毛細血管無灌注區(圖1)，提示視網膜毛細血管前小動脈阻塞。第2例病例表現為黃斑部視網膜水腫，可見灰黃色斑塊狀病灶，眼底熒光造影未見明顯異常(圖2)，有學者[4]認為這種斑塊病灶是位于視網膜內核層的深層毛細血管阻塞。第3例患者無骨折病史，但有頭部撞傷史，眼底彩色像顯示黃斑部視網膜水腫，可見灰黃色斑塊狀病灶(圖3)，與第2例患者類似，但眼底熒光血管造影靜脈期在黃斑視盤之間及視盤下方可見低熒光，提示除視網膜內核層的深層毛細血管阻塞外，可能有小范圍脈絡膜血管損傷或局部視網膜色素上皮水腫，考慮視網膜深層前小動脈或脈絡膜毛細血管痙攣或栓塞導致。該報道的不足之處在于未行吲哚菁綠眼底血管造影檢查，以及病灶處脈絡膜OCT檢查，不能證實脈絡膜毛細血管損傷。但有學者[5]通過吲哚青綠眼底血管造影發現遠達性視網膜病變中脈絡膜毛細血管有低熒光斑點，可以在黃斑中心凹下，亦可在乳頭周圍，甚至中等大的脈絡膜血管變稀少或略有擴張， 提示遠達性視網膜病變中存在脈絡膜微循環的缺血性改變。

根據本組3例患者病史可推測遠達性視網膜病變與視網膜小血管及脈絡膜毛細血管損傷有關。

[1] 辛秀蘭，朱曉青，汪東生.遠達性視網膜病變一例[J].中華眼科醫學雜志：電子版,2013,3:227-229.

[2] Tabatabaee S, Solaimani M, Mansouri M, et al. Purtscher Retinopathy Associated with Valsalva Retinopathy after Accident[J]. Iranian Journal of Ophthalmology. 2009, 21 :70-72.

[3] 黃叔仁，張曉峰．眼底病診斷與治療[M]．北京：人民衛生出版社， 2003:324-325.

[4] Behrens-Baumann W, Scheurer G, Schroer H. Pathogenesis of purtscher`s retinopathy[J].An experimental study.Grafw`s Arch Clin Exp Ophthalmol, 1992, 230:286-291.

[5] Wang AG, Yung MY, liu JH. Pathogenesis and neuroprotective treatment in pertscher`s retinopathy[J]. Jpn Ophthalmol,1998，42:318-322.

R774.1

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1000-744X(2016)04-0401-02

2015-09-02)

△通信作者，E-mail:sugang1974@163.com