貴州省消化道重建專家共識(2014版)

張忠民 黃進堂 王少勇

貴州省消化道重建專家共識(2014版)

五、胃切除術后消化道重建技術

張忠民 黃進堂 王少勇

胃切除； 消化道重建

(接上期)

5 遠端胃切除

遠端胃切除吻合法主要有B-Ⅰ式(Billroth，1881)、B-Ⅱ式(Billroth，1885)、Roux-en-Y(Roux，1893)。可以達成共識為：(1)遠端胃癌根治術后行Roux-en-Y 吻合的遠期效果優于傳統B-Ⅰ式和B-Ⅱ式吻合。(2)對于合并糖尿病的病人，行遠端胃大部切除后，建議行B-Ⅱ式或Roux-en-Y 吻合，有利于糖尿病的控制。(3)推薦使用吻合器進行消化道重建，其優點在于降低手術并發癥發生率，節省手術時間，利于病人恢復。

5.1 B-Ⅰ式吻合 B-Ⅰ式吻合見圖4,5。

a:胃與十二指腸后壁漿肌層lembert縫合; b:胃與十二指腸后壁全層Albert縫合; c:殘胃縫合部分與十二指腸縫合; d:胃與十二指腸前壁的全層縫合; e:胃與十二指腸前壁的漿肌層縫合; f:JammerEcke縫合圖4 遠端胃切除B-I式吻合(手工吻合)

圖5 遠端胃切除B-I式吻合(機械吻合)

吻合的陷阱與對策：(1)B-Ⅰ式吻合時，應注意吻合口張力大小。若吻合口張力較大，則術后吻合口漏發生率顯著增加。所以，應充分切開十二指腸外側腹膜，同時將十二指腸球部和胰頭之間游離至胃十二指腸動脈右側。采用胃十二指腸端端吻合，這樣形成的吻合口張力小。(2)胃十二指腸吻合口軸線與胃小彎軸線夾角過小或過大時，有時成為功能性吻合口狹窄的原因。有學者建議采用較大口徑圓形吻合器，可減少術后吻合口狹窄、水腫和胃排空延遲發生。(3)殘胃切斷縫合線和殘胃十二指腸吻合線交叉部位稱之為“危險三角”或“嘆息角”，是吻合口漏的好發部位，術中的加固縫合是需要的。可以在此處行荷包縫合，也可以在該處吻合時，將縫線穿過胃前壁、后壁和十二指腸3 點，以加強此處薄弱區。(4)殘胃十二指腸應在大彎側吻合，尤其是機械吻合，防止大彎側囊袋狀的擴張影響胃的排空。另外，扭曲的吻合也是胃排空障礙的原因。(5)機械吻合多次應用時應關注血供，防止吻合口缺血。

5.2 B-Ⅱ式吻合 我們建議采用吻合器進行結腸前的胃后壁空腸吻合，同時加做Braun 吻合。本術式優點是能切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口張力過大問題；但缺點是胃空腸吻合改變了正常解剖生理關系，術后發生胃腸道功能性并發癥較多，例如膽汁、胰液反流至殘胃引起的堿性反流性胃炎等。

5.3 B-Ⅱ式吻合技術要點 推薦常規間斷縫合加固或荷包包埋十二指腸殘端，以減少十二指腸殘端漏的發生。B-Ⅱ式通常有結腸前和結腸后的胃空腸吻合方式(圖6)。吻合方式均采用近端空腸對殘胃大彎側順蠕動吻合，吻合口水平位置吻合。機械吻合，胃用閉合縫合器切除之后，距斷端2 cm 殘胃后壁與空腸吻合，殘胃與空腸各做小孔，插入切割吻合器擊發閉合，手工縫合關閉小孔(圖7)Braun 吻合是防止輸入袢綜合征發生和十二指腸液的胃反流的手術操作。輸入、輸出袢之間空腸側側吻合。

結腸前法 結腸后法圖6 遠端胃切除B-II式吻合(手工吻合)

圖7 遠端胃切除B-II式吻合(機械吻合)

5.4 吻合的陷阱與對策 (1)結腸前吻合加做Braun 吻合是必要的，我們建議行胃腸吻合時輸入袢對大彎側，Braun吻合兩臂的近端空腸、遠端空腸距胃腸吻合口分別約15 cm和25 cm 為佳，可以起到良好的抗反流作用。(2)關閉橫結腸系膜裂孔和間隙能防止內疝形成。(3)吻合口過大易發生傾倒綜合征，吻合口長徑是小腸徑的1.5～2.0 倍為宜。(4)對于機械吻合，在關閉共同開口前，一定要仔細檢查吻合口有無活動性出血，必要時可予縫扎止血。手工吻合在完成后壁時，也應仔細檢查后壁有無活動性出血。此外，由于空腸為環形肌，因此，手工吻合時不宜切開過大，以免牽拉后切口過大造成吻合困難。一般空腸切開口徑應略小于胃大彎側開口。(5)胃管應放置在吻合口下方，以便早期發現術后吻合口出血。(6)考慮到空腸蠕動方向，應注意胃斷端切線的方向，避免空腸輸出袢開口過高，造成胃內食物潴留。

5.5 Roux-en-Y吻合 此術式是在遠端胃切除后，距Treitz韌帶15～20 cm處橫斷空腸，遠端空腸與殘胃行對端或端側吻合；距胃腸吻合口約40～50 cm行空腸端側或側側吻合術。此術式優點在于發生吻合口漏的概率較低；此外，該術式能降低反流性食管炎的發生率，病人術后生活質量得以保證。

Roux-en-Y 吻合技術要點：(1)空腸袢的制作：確定空腸袢的離斷位置，距Treitz 韌帶15～20 cm 處為離斷部位，確定離斷空腸系膜血管位置及保留血管弓，以便于遠側空腸上提能滿足胃空腸吻合，同時保證吻合部血運。(2)胃空腸吻合：胃小彎部分閉鎖，胃吻合口長3～5 cm，胃空腸吻合有結腸前與結腸后兩種情況可選擇。胃與空腸采用近端對大彎側吻合，手工吻合，后壁Albert-Lembert縫合，前壁Gambee縫合(圖6)。機械吻合可采用與B-Ⅱ式同樣處理方法，也可以殘胃大彎側與空腸側側吻合(見圖8a)。(3)空腸空腸吻合：距胃空腸吻合口40～50 cm 空腸與空腸吻合。手工吻合采用后壁漿肌層連續縫合和全層連續縫合，前壁Gambee縫合(圖5)。機械吻合采用閉合縫合器空腸側側吻合，其后漿肌層縫合(圖8b)。(4)腸系膜的間隙關閉和固定：結腸后者橫結腸系膜裂孔與胃壁縫合固定，結腸前或后者都要關閉小腸系膜(圖9)。

圖8 遠端胃切除Roux-en-Y吻合(機械吻合)

圖9 遠端胃切除Roux-en-Y吻合(系膜裂孔處理)

吻合的陷阱與對策：(1)胃空腸Roux-en-Y 吻合的常見并發癥是Roux 潴留綜合征，文獻報道Roux 袢長度>50 cm 則其發生率顯著增加。因此，Roux 袢長度一般不宜>50 cm。但是，距離也不能過短，否則增加反流性殘胃炎、食管炎發生率。Roux 潴留綜合征病人臨床癥狀主要為上腹飽脹、腹痛、惡心和嘔吐，進食后癥狀加重。嚴重者可以出現營養不良和體重下降，發生率約在30%左右。其診斷首先要除外機械性的梗阻，內鏡、影像學及胃腸動力檢查在診斷中具有重要價值。內科治療有效。(2)胃空腸吻合采用端端吻合的優勢在于胃和空腸排出通道基本在一條直線上，可以降低胃內食物潴留發生率。若采用胃空腸端側吻合，可以在空腸殘端與胃小彎側之間，間斷縫合2～3針，以保證胃和空腸排出在同一直線上。(3)空腸離斷部位血管的處理，既要保證吻合部腸管的血運良好，同時要保證系膜無張力。(4)關閉結腸后系膜裂孔，縫合在吻合口上方殘胃上。

腹腔鏡胃癌根治術消化道重建方式

隨著腹腔鏡技術及器械的發展，目前腹腔鏡胃癌根治術的適應癥已從早期胃癌逐漸擴展到進展期胃癌，切除范圍也從遠端胃切除擴展到全胃切除術。雖然消化道重建方式目前無統一標準，也沒有公認的最佳重建術式，但是大多學者認為應遵循開腹胃癌手術的消化道重建經典方式，而對于腹腔鏡下操作也有其特點。根據胃切除的范圍，腹腔鏡胃癌根治術消化道重建的方式包括Billroth I式、Billroth II式、食管胃吻合和Roux-en-Y式吻合。

1 遠端胃癌根治術消化道重建

1.1 Billroth I式消化道重建 (1)小切口輔助消化道重建：上腹正中取長約4～5 cm的小切口，同開腹手術操作。(2)完全腹腔鏡下消化道重建：即殘胃十二指腸的三角吻合技術，又稱Deltashaped吻合，其完全在腹腔鏡下于殘胃壁及十二指腸壁戳一小孔，運用直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸后壁的吻合，再利用直線切割閉合器閉合共同開口處。

1.2 Billroth II式消化道重建 (1)小切口輔助消化道重建：上腹正中取長約4～5 cm的小切口，同開腹手術操作。(2)完全腹腔鏡下消化道重建：在殘胃前壁及距屈氏韌帶約8～10 cm的空腸對系膜緣分別戳孔，插入腔內直線切割閉合器完成胃空腸吻合，再予間斷或者連續縫合共同開口處，也可以用腔內直線切割閉合器關閉共同開口處。

1.3 Roux-en-Y消化道重建 (1)小切口輔助消化道重建：上腹正中取長約4～5 cm的小切口，同開腹手術操作。(2)完全腹腔鏡下消化道重建：距屈氏韌帶約8～12 cm予腔內直線切割閉合器橫斷空腸，于遠端空腸壁及殘胃壁分別戳孔，插入腔內直線切割閉合器完成殘胃空腸吻合，再予間斷或者連續縫合共同開口處，也可以用腔內直線切割閉合器關閉共同開口處，取距胃腸吻合口約40 cm之遠端空腸與近端空腸壁戳孔，插入腔內直線切割閉合器完成空腸輸入攀、輸出攀的側側吻合，再予間斷或者連續縫合共同開口處。

2 近端胃癌根治術消化道重建

消化道重建的重點和難點是食管殘端釘砧的放置，常見的幾種釘砧放置方法：(1)荷包鉗法：劍突下取上腹正中長約5～7 cm切口，以吊帶捆扎提起食管，同傳統開腹手術一樣用荷包鉗作荷包縫合，切斷食管后直視下放置釘砧，再于殘胃前壁戳孔插入吻合器完成食管殘胃吻合。(2)腹腔鏡縫合法：在不切斷食管的情況下先在腹腔鏡下完成食管荷包縫合，在荷包縫合下方食管預切平面切開部分食管前壁，將釘砧置入食管后收緊荷包打結，然后離斷食管，再于殘胃前壁戳孔插入吻合器完成食管殘胃吻合。(3)腔內直線切割閉合器法：在釘砧的尖端栓上帶針縫線，在腹腔鏡下切開食管前壁將釘砧向上放入食管內，縫針從預切食管前壁穿出，再用腔內直線切割閉合器緊貼縫線切斷食管，然后在腹腔鏡下牽拉縫線直至釘砧全部露出，再于殘胃前壁戳孔插入吻合器完成食管殘胃吻合。(4)OrVil系統法：其是一種新型經口置入釘砧的吻合裝置，在預切平面用腔內直線切割閉合器切斷食管下端后，由麻醉師在咽喉鏡的幫助下經口將充分潤滑的OrVil系統導引管置入食管，通過導引管從食管殘端穿出，再于殘胃前壁戳孔插入吻合器完成食管殘胃吻合。

3 全胃切除術消化道重建

全胃切除術后消化道重建多采用Roux-en-Y食管空腸吻合術，其重建的重點和難點與近端胃癌根治術一樣，主要是食管殘端吻合器釘砧的放置，其放置方法同近端胃切除術消化道重建。

小切口輔助Roux-en-Y消化道重建：劍突下取上腹正中長約5～7 cm切口，在吻合器釘砧放置好后，將吻合器置入空腸，暫時封閉切口，重建氣腹，在腹腔鏡直視下完成吻合。

全腹腔鏡下Roux-en-Y消化道重建：距屈氏韌帶約8～12 cm予腔內直線切割閉合器橫斷空腸，分別于遠端空腸壁及食管右側壁戳一小孔，由戳孔處置入腔內直線切割閉合器完成食管空腸側側吻合，在吻合共同開口上方再予腔內直線切割閉合器切斷食管及空腸，完成吻合，距食管空腸吻合口約40 cm之遠端空腸與近端空腸壁戳孔，插入腔內直線切割閉合器完成空腸輸入攀、輸出攀的側側吻合，再予間斷或者連續縫合共同開口處。

(未完待續)