阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療顱內大動脈狹窄進展性腦梗死的療效分析

石國鋒 袁慶芳 張劍平 王學慧

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院神經內科,江蘇 無錫 214023)

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阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療顱內大動脈狹窄進展性腦梗死的療效分析

石國鋒 袁慶芳 張劍平 王學慧△

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院神經內科,江蘇 無錫 214023)

目的 分析阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療顱內大動脈狹窄的進展性腦梗死的臨床療效。方法 選取2013年5月至2016年6月收治的存在顱內大動脈狹窄的進展性腦梗死患者94例，按照治療方法分為試驗組與對照組，其中試驗組52例，對照組42例。試驗組患者采取阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療，對照組采取阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班及常規支持治療。兩組患者在治療前及治療后7 d進行NIHSS評分及ADL評分，并監測凝血功能等指標變化及治療期間不良反應。結果 治療后7 d兩組患者NIHSS、ADL評分較治療前均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組神經功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力評分表(ADL)明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 顱內大動脈狹窄的進展性腦梗死患者應用阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林療效較好。

顱內動脈狹窄； 進展性腦梗死； 尤瑞克林

進展性腦梗死(PCI)是急性腦梗死中較為嚴重的臨床亞型，約占全部腦梗死的20 %～40 %[1]，表現為神經功能的進行性惡化，可持續數天至2周以上，嚴重影響患者預后。而存在顱內大動脈狹窄的患者，更易出現進展性腦梗死，曾有研究[2]統計其發生率在36.4%，本研究對顱內大動脈狹窄的進展性腦梗死患者采用阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療，取得較好的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經內科2013年5月至2016年3月收治存在顱內大動脈狹窄的進展性腦梗死患者94例作為研究對象，其中男性64例，女性30例；年齡34～85歲，平均(62.7±11.2)歲，試驗組52例，對照組42例。試驗組患者給予阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療，對照組給予阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班及常規支持治療。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者發病24 h內即予以口服阿司匹林(拜爾公司生產)100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；病情加重，NIHSS評分在增加2分以上時試驗組在阿司匹林、氯吡格雷基礎上加用阿加曲班和尤瑞克林治療，對照組在阿司匹林基礎上加用阿加曲班，其中阿加曲班10 mg+生理鹽水至50 mL，以12.5 mL/h的速度持續靜脈泵入48 h，之后改為阿加曲班10 mg+生理鹽水至50 mL，以12.5 mL/h的速度靜脈泵入早晚各1次，持續應用7 d；尤瑞克林0.15 PNAU+生理鹽水100 mL靜脈滴注,每日1次,連用7 d。兩組均給予調脂、穩定粥樣斑塊、適當控制血糖血壓、營養支持等常規藥物治療。

1.3 觀察指標 所有患者均于入院時及治療7 d后進行NIHSS評分及ADL評分，檢測凝血功能,比較兩組臨床療效,對比兩組患者出現的不良反應情況。

2 結 果

2.1 兩組患者的NIHSS、ADL評分比較 見表1。

表1 兩組患者NIHSS、ADL評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，△P<0.05。

2.2 兩組患者的凝血指標比較 治療前后兩組患者的APTT、PT均輕度延長，均在正常范圍內，INR未見明顯異常。兩組患者對比，上述指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的凝血指標比較

2.3 兩組病變血管比較 試驗組前循環血管病變32例，后循環血管病變20例；而對照組前循環血管病變26例，后循環血管病變16例，兩組病變血管比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 所有入組患者的病變血管與NIHSS評分、ADL相關性比較 根據病變血管不同，分別對接受治療前的所有前循環病變血管及后循環病變的患者NIHSS、ADL評分比較，結果示前循環病變組(n=58例)患者的NIHSS評分為8.12±0.45，后循環病變組(n=36例)患者的NIHSS評分為(5.93±0.47)，ADL分別為(34.99±4.01)、(44.35±3.63)，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者的出血并發癥 治療過程中，試驗組有1例出現口腔粘膜出血及尿隱血,發生率為1.92%；對照組無出血并發癥。

3 討 論

腦卒中發生后盡早給予抗血小板治療能顯著降低早期卒中和復發的風險[3]，卒中急性期應用氯吡格雷可能預防卒中進展和復發，具有良好的安全性[4]。除此之外，越來越多的研究[5]還證實，盡可能開放顱內動脈、改善側枝循環進而增加腦血流量對于進展性腦梗死同樣重要。當然，目前尚無相關的指南或共識以指導臨床醫生的治療。

對于腦卒中而言，早期的神經功能惡化是影響預后的關鍵因素[6]，也是治療的黃金時間窗。目前研究認為該階段病情惡化可能是由于患者存在大面積的缺血半暗帶及持續的血管閉塞，從病理生理機制的角度分析，患者多半存在腦部微循環的障礙以及顱內血管儲備能力的下降。由此我們不難推測，這可能是進展性腦梗死患者中大約有1/3的病人顱腦MRI提示有顱內大動脈的狹窄的原因。我們的研究發現，與后循環血管狹窄相比，大腦前循環血管狹窄顱內多發腦梗死的比率更高，患者NIHSS評分更高，ADL評分更低，提示患者病情更重，神經功能更差，生活自理能力也更差。因此，對于這類患者，僅予以抗血小板及抗凝治療可能是不夠的，更需要關注再灌注或者血流動力學的治療。本研究中，在進展性腦梗死早期，給予抗血小板及抗凝治療雖然取得了一定療效，但是仍然有部分患者預后不佳；我們嘗試加用能夠擴張小動脈、改善側枝循環的尤瑞克林后，療效改善顯著，而且與阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班等抗血小板、抗凝治療相比，并不增加出血等并發癥的發生率。

尤瑞克林的主要成份為人尿激肽原酶[7]，它是從新鮮人尿液中提取精制的一種由238個氨基酸組成的糖蛋白。體外研究[8]顯示，尤瑞克林對離體動脈具有舒張作用，并可抑制血小板聚集、增強紅細胞變形能力和氧解離能力。動物試驗[9]顯示，家兔頸內動脈注入玻璃珠導致腦微血管損傷，靜脈注射給予尤瑞克林可舒張腦血管、增加腦血液中血紅蛋白含量，降低腦梗塞面積的擴展，改善梗塞引起的腦組織葡萄糖和氧攝取降低，改善葡萄糖代謝，并可改善自發性皮層腦電圖異常。2013年4月公布的《缺血性卒中側支循環評估與干預中國專家共識》指出，對于卒中患者的研究，國內有報道[10]從臨床和影像學角度證明人尿激肽原酶可增加缺血區腦血流灌注，改善腦血流儲備能力，促進側支循環，減少神經元死亡，改善患者預后。因此，這解釋了我們的研究中對于進展性腦梗死患者常規治療基礎上加用尤瑞克林后為什么可以很好地改善了患者的臨床癥狀，延緩并控制了進展性腦梗死病情的進一步惡化。

綜上所述，對于顱內大動脈狹窄的進展性腦梗死患者，在常規治療的基礎上，急性期采用阿司匹林聯合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林4藥聯合的方法可以顯著改善患者的臨床療效，改善NHISS、ADL評分，并且不增加出血等并發癥的風險。本研究為臨床上治療甚至控制進展性腦梗死的病情提供了一定參考價值。當然本研究樣本量較少，還需要大樣本量、多中心的研究進一步證實這一結論。

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[5] 郭玉蘭.尤瑞克林在不同亞型急性腦梗死中的治療效果觀察[J],貴州醫藥，2016，40(6)：598-600.

[6] 劉紅梅.優質護理在急性腦梗死患者中的應用效果[J],實用臨床醫藥雜志，2016，20(10)：14-16.

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1000-744X(2016)12-1291-03

2016-09-14)

△通信作者，E-mail:hukaiws@sina.com