阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療顱內(nèi)大動脈狹窄進展性腦梗死的療效分析

石國鋒 袁慶芳 張劍平 王學慧

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 無錫 214023)

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阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療顱內(nèi)大動脈狹窄進展性腦梗死的療效分析

石國鋒 袁慶芳 張劍平 王學慧△

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 無錫 214023)

目的 分析阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療顱內(nèi)大動脈狹窄的進展性腦梗死的臨床療效。方法 選取2013年5月至2016年6月收治的存在顱內(nèi)大動脈狹窄的進展性腦梗死患者94例，按照治療方法分為試驗組與對照組，其中試驗組52例，對照組42例。試驗組患者采取阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療，對照組采取阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班及常規(guī)支持治療。兩組患者在治療前及治療后7 d進行NIHSS評分及ADL評分，并監(jiān)測凝血功能等指標變化及治療期間不良反應。結果 治療后7 d兩組患者NIHSS、ADL評分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力評分表(ADL)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 顱內(nèi)大動脈狹窄的進展性腦梗死患者應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林療效較好。

顱內(nèi)動脈狹窄； 進展性腦梗死； 尤瑞克林

進展性腦梗死(PCI)是急性腦梗死中較為嚴重的臨床亞型，約占全部腦梗死的20 %～40 %[1]，表現(xiàn)為神經(jīng)功能的進行性惡化，可持續(xù)數(shù)天至2周以上，嚴重影響患者預后。而存在顱內(nèi)大動脈狹窄的患者，更易出現(xiàn)進展性腦梗死，曾有研究[2]統(tǒng)計其發(fā)生率在36.4%，本研究對顱內(nèi)大動脈狹窄的進展性腦梗死患者采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療，取得較好的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)內(nèi)科2013年5月至2016年3月收治存在顱內(nèi)大動脈狹窄的進展性腦梗死患者94例作為研究對象，其中男性64例，女性30例；年齡34～85歲，平均(62.7±11.2)歲，試驗組52例，對照組42例。試驗組患者給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治療，對照組給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班及常規(guī)支持治療。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者發(fā)病24 h內(nèi)即予以口服阿司匹林(拜爾公司生產(chǎn))100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；病情加重，NIHSS評分在增加2分以上時試驗組在阿司匹林、氯吡格雷基礎上加用阿加曲班和尤瑞克林治療，對照組在阿司匹林基礎上加用阿加曲班，其中阿加曲班10 mg+生理鹽水至50 mL，以12.5 mL/h的速度持續(xù)靜脈泵入48 h，之后改為阿加曲班10 mg+生理鹽水至50 mL，以12.5 mL/h的速度靜脈泵入早晚各1次，持續(xù)應用7 d；尤瑞克林0.15 PNAU+生理鹽水100 mL靜脈滴注,每日1次,連用7 d。兩組均給予調脂、穩(wěn)定粥樣斑塊、適當控制血糖血壓、營養(yǎng)支持等常規(guī)藥物治療。

1.3 觀察指標 所有患者均于入院時及治療7 d后進行NIHSS評分及ADL評分，檢測凝血功能,比較兩組臨床療效,對比兩組患者出現(xiàn)的不良反應情況。

2 結 果

2.1 兩組患者的NIHSS、ADL評分比較 見表1。

表1 兩組患者NIHSS、ADL評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，△P<0.05。

2.2 兩組患者的凝血指標比較 治療前后兩組患者的APTT、PT均輕度延長，均在正常范圍內(nèi)，INR未見明顯異常。兩組患者對比，上述指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的凝血指標比較

2.3 兩組病變血管比較 試驗組前循環(huán)血管病變32例，后循環(huán)血管病變20例；而對照組前循環(huán)血管病變26例，后循環(huán)血管病變16例，兩組病變血管比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 所有入組患者的病變血管與NIHSS評分、ADL相關性比較 根據(jù)病變血管不同，分別對接受治療前的所有前循環(huán)病變血管及后循環(huán)病變的患者NIHSS、ADL評分比較，結果示前循環(huán)病變組(n=58例)患者的NIHSS評分為8.12±0.45，后循環(huán)病變組(n=36例)患者的NIHSS評分為(5.93±0.47)，ADL分別為(34.99±4.01)、(44.35±3.63)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者的出血并發(fā)癥 治療過程中，試驗組有1例出現(xiàn)口腔粘膜出血及尿隱血,發(fā)生率為1.92%；對照組無出血并發(fā)癥。

3 討 論

腦卒中發(fā)生后盡早給予抗血小板治療能顯著降低早期卒中和復發(fā)的風險[3]，卒中急性期應用氯吡格雷可能預防卒中進展和復發(fā)，具有良好的安全性[4]。除此之外，越來越多的研究[5]還證實，盡可能開放顱內(nèi)動脈、改善側枝循環(huán)進而增加腦血流量對于進展性腦梗死同樣重要。當然，目前尚無相關的指南或共識以指導臨床醫(yī)生的治療。

對于腦卒中而言，早期的神經(jīng)功能惡化是影響預后的關鍵因素[6]，也是治療的黃金時間窗。目前研究認為該階段病情惡化可能是由于患者存在大面積的缺血半暗帶及持續(xù)的血管閉塞，從病理生理機制的角度分析，患者多半存在腦部微循環(huán)的障礙以及顱內(nèi)血管儲備能力的下降。由此我們不難推測，這可能是進展性腦梗死患者中大約有1/3的病人顱腦MRI提示有顱內(nèi)大動脈的狹窄的原因。我們的研究發(fā)現(xiàn)，與后循環(huán)血管狹窄相比，大腦前循環(huán)血管狹窄顱內(nèi)多發(fā)腦梗死的比率更高，患者NIHSS評分更高，ADL評分更低，提示患者病情更重，神經(jīng)功能更差，生活自理能力也更差。因此，對于這類患者，僅予以抗血小板及抗凝治療可能是不夠的，更需要關注再灌注或者血流動力學的治療。本研究中，在進展性腦梗死早期，給予抗血小板及抗凝治療雖然取得了一定療效，但是仍然有部分患者預后不佳；我們嘗試加用能夠擴張小動脈、改善側枝循環(huán)的尤瑞克林后，療效改善顯著，而且與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班等抗血小板、抗凝治療相比，并不增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

尤瑞克林的主要成份為人尿激肽原酶[7]，它是從新鮮人尿液中提取精制的一種由238個氨基酸組成的糖蛋白。體外研究[8]顯示，尤瑞克林對離體動脈具有舒張作用，并可抑制血小板聚集、增強紅細胞變形能力和氧解離能力。動物試驗[9]顯示，家兔頸內(nèi)動脈注入玻璃珠導致腦微血管損傷，靜脈注射給予尤瑞克林可舒張腦血管、增加腦血液中血紅蛋白含量，降低腦梗塞面積的擴展，改善梗塞引起的腦組織葡萄糖和氧攝取降低，改善葡萄糖代謝，并可改善自發(fā)性皮層腦電圖異常。2013年4月公布的《缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識》指出，對于卒中患者的研究，國內(nèi)有報道[10]從臨床和影像學角度證明人尿激肽原酶可增加缺血區(qū)腦血流灌注，改善腦血流儲備能力，促進側支循環(huán)，減少神經(jīng)元死亡，改善患者預后。因此，這解釋了我們的研究中對于進展性腦梗死患者常規(guī)治療基礎上加用尤瑞克林后為什么可以很好地改善了患者的臨床癥狀，延緩并控制了進展性腦梗死病情的進一步惡化。

綜上所述，對于顱內(nèi)大動脈狹窄的進展性腦梗死患者，在常規(guī)治療的基礎上，急性期采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林4藥聯(lián)合的方法可以顯著改善患者的臨床療效，改善NHISS、ADL評分，并且不增加出血等并發(fā)癥的風險。本研究為臨床上治療甚至控制進展性腦梗死的病情提供了一定參考價值。當然本研究樣本量較少，還需要大樣本量、多中心的研究進一步證實這一結論。

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△通信作者，E-mail:hukaiws@sina.com