解讀缺血性結腸炎

賈樹才

缺血性結腸炎是供應結腸的小血管因多種原因造成血液灌注不足引起的結腸缺血性損傷，是缺血性腸病（亦稱缺血性腸系膜血管病）中最多見的一種。一旦延誤診斷，嚴重者可以導致結腸壞死，危及生命。因此，了解、認識本病，很有必要。

腹主動脈有三條分支，即腹腔動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈，腸道的血液就由后兩條分支供應。腸系膜上動脈供應空腸、回腸、闌尾、升結腸、結腸肝曲、橫結腸的血液；腸系膜下動脈供應降結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸、直腸的血液。腸系膜上、下動脈發出主要分支，主要分支再發出若干小分支供應腸道血液。導致缺血性結腸炎血液灌注不足的小血管正是這些小分支。如果閉塞或灌注不足發生在腸系膜上、下動脈的主干或主要分支上，則稱為急性腸系膜缺血。急性腸系膜缺血和缺血性結腸炎雖然同為缺血性腸病，但兩者的臨床表現、檢查手段與預后是不同的。

缺血性結腸炎好發于50歲以上的中老年人，尤以60歲以上的老年人為多。而且很多病人有高血壓、動脈硬化、高血脂、糖尿病等基礎疾病。這些基礎疾病構成了腸系膜動脈血運障礙的基礎。特別是缺血性結腸炎發病時血液處于高凝狀態，臨床檢查血漿D-二聚體指標明顯升高。D-二聚體是證實體內血液高凝的特異性指標，D-二聚體明顯升高，說明血液高凝狀態參與了缺血性結腸炎的發生與發展，涉及一系列復雜的病生理改變，導致了供應結腸的小血管非閉塞性的血運障礙，血液灌注不足，加劇結腸缺血。

少數年輕且沒有動脈硬化基礎疾病的人，也會患缺血性結腸炎。這說明還有其他原因影響腸道血流調節機制，諸如心力衰竭、心律紊亂、膠原病、系統性血管炎等。某些藥物也可誘發本病，如特利加壓素、抗利尿激素、那拉曲坦以及避孕藥等。

缺血性結腸炎按臨床表現，分為一過型、慢性型與壞疽型。一過型病程短，恢復快，預后好，是最多見的類型。慢性型病程長，有不等程度的腸腔狹窄。壞疽型的病變腸管已發生壞死，有生命危險。

缺血性結腸炎是供應結腸的小血管非閉塞性血運障礙造成的缺血性損傷。由于腸系膜下動脈分支管腔較細，血流較少，所以，缺血性結腸炎的病變部位大多發生在左半結腸。大多累及乙狀結腸、降結腸與降結腸脾曲，而累及橫結腸、升結腸與回盲部的僅占少數。受累部位有1個、2個，也有3個以上的，呈階段性分布。

缺血性結腸炎的主要癥狀是腹痛、腹瀉和血便。腹痛多位于左下腹，也有的位于中腹部。腹痛可以是陣發性疼痛，也可以是持續性絞痛，一般腹痛不太劇烈。腹瀉多為水樣便，有的伴惡心、嘔吐。血便有的呈鮮紅色，也有的呈暗紅色。有的便血為一過性。

結腸鏡檢查是診斷缺血性結腸炎以及判斷病情的最重要方法，是“金標準”。腸鏡可見病灶呈階段性分布，病變腸黏膜顯示充血、水腫、糜爛、出血、淤血斑、不規則潰瘍。如這些炎癥表現在復查腸鏡時很快好轉，說明是一過型。腸鏡檢查宜早，強調在發病48小時內進行。做腸鏡必須謹慎仔細，以免發生腸穿孔。

黏膜活檢有助于本病的診斷。腹部CT平掃可顯示病變腸段的部位和范圍，對診斷極有幫助。不主張做腸系膜血管CT造影檢查，這一點同急性腸系膜缺血不同。這是因為本病的血運障礙發生在腸系膜的小分支、小血管，而這些小血管在CT造影上不能顯影。

缺血性結腸炎目前尚缺乏能夠肯定或否定診斷的特異性實驗室指標。絕大多數病人臨床檢查血漿D-二聚體指標明顯升高，且病情愈重，升高愈多。該指標對判斷病情輕重以及預后有重要意義。

急性腸系膜缺血的病變血管發生在腸系膜上動脈、下動脈或其主要分支，是大血管。有的是急性血管閉塞（栓子或血栓），有的是非閉塞性缺血，還有腸系膜靜脈血栓形成。由于阻塞的是供血范圍大的大血管，導致病變腸管的范圍也廣泛，嚴重者可以多支血管阻塞。主要癥狀是腹痛，十分劇烈，難以忍受。癥狀重，體征輕，病情兇險，在較短時間內可致腸管壞死，出現腹膜刺激征。CT血管造影是診斷的“金標準”，大血管造影可以顯影，這也是與缺血性結腸炎不同之處。CT血管造影可以明確病變血管的部位，為治療提供正確的方案。急性腸系膜缺血病死率極高，高達70%～90%。

中老年人特別是有高血壓、動脈硬化等基礎疾病的病人，有腹痛、腹瀉和血便的癥狀，一定要想到缺血性結腸炎的可能，抓緊做結腸鏡等檢查。延誤診斷會造成無法彌補的損失。在治療上，對于多數一過型病人主要是內科保守治療，包括支持療法、使用擴血管藥物與中藥活血化瘀藥物，如丹參注射液、血塞通等；伴有血便者，可使用纖溶酶原激活物抑制劑，譬如6-氨基己酸、血速寧等；血漿D-二聚體明顯升高，必要時可短暫使用低分子肝素。對于腸管狹窄的慢性型和腸管壞死的壞疽型病人，必須外科干預治療。