不容忽視的肺真菌感染

韓興濤　劉瀅

近年來，隨著診療技術的日新月異，腫瘤及器官移植患者的顯著增多，各種廣譜、強效抗生素及免疫抑制劑的廣泛應用，真菌感染的發(fā)病率逐年上升，已成為嚴重影響人們身體健康的公眾問題。前不久，就有一位患兒因反復發(fā)熱、咳嗽以普通肺炎入院治療，雖經(jīng)抗生素及對癥治療，熱退，咳嗽好轉。可出院后沒過幾天又再次發(fā)熱，且咳嗽加重，再次應用抗菌、抗病毒、抗支原體等治療均無效，家屬十分焦急。后來根據(jù)患兒發(fā)病前曾因腎病綜合征用過較長時間腎上腺皮質(zhì)激素的病史，做了真菌感染的相關檢查，最終確診為真菌性肺炎，經(jīng)抗真菌治療才得以痊愈。

真菌也叫霉菌，是微生物的一種，廣泛分布于自然界，也可以寄生于人體的某些部位，如口腔、上呼吸道、胃腸道或陰道等處。許多真菌是對人類生活有利的，如用于釀酒、制醬等，有些真菌則可感染人體引發(fā)疾病。

醫(yī)學真菌按其侵犯部位的不同分為兩大類。一類為淺部真菌，主要侵及表皮角質(zhì)層、毛發(fā)和甲板，引發(fā)淺部真菌感染如體癬、甲癬和股癬，90%以上的真菌屬于此類。深部真菌主要侵犯皮膚、黏膜深處、內(nèi)臟器官、骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)等，引發(fā)深部真菌病。

按真菌的致病性，可以分為致病性真菌和條件致病性真菌兩類。致病性真菌如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌和孢子絲菌等，可使正常宿主患病，常經(jīng)呼吸道感染，預后較好，但也可有危重病例。條件致病性真菌如念珠菌、曲菌、毛霉菌和隱球菌等。常寄生在健康人體內(nèi)并不發(fā)病，當患者有基礎疾病或有誘發(fā)因素，使機體免疫功能降低時，可發(fā)生真菌感染。此類真菌感染常被人們忽視而導致病情延誤，重者可危及生命。

肺部真菌感染占內(nèi)臟真菌感染的首位，且近年來其發(fā)病率日趨增高。呼吸系統(tǒng)真菌感染常見有白色念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、環(huán)孢子菌、毛霉菌等。在免疫抑制宿主，肺部真菌感染的診斷和治療是困難的，預后也較差。肺真菌病的臨床表現(xiàn)和x線征象往往缺乏特異性，重癥病人死亡率較高。

肺真菌感染分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染兩種。原發(fā)性感染以外源性為主，如積肥污染人們生活或生產(chǎn)環(huán)境，其中帶有真菌孢子侵入呼吸道而發(fā)病；內(nèi)源性感染是由于口腔或上呼吸道寄生的真菌侵入肺部而發(fā)病。繼發(fā)性真菌感染則是由于肺周圍器官感染的真菌直接蔓延而來，或為遠處器官感染的真菌經(jīng)血行或淋巴播散至肺部。多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、或其他慢性消耗性疾病基礎上發(fā)病，或因長期應用抗生素、激素、免疫抑制劑，使體內(nèi)菌群失調(diào)、免疫反應低下而誘發(fā)。

1.病史：是診斷肺真菌感染的重要線索和依據(jù)。如患者發(fā)病前存在前述基礎疾病，又有長期使用廣譜抗生素、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細胞毒性藥物、放射治療、外科手術（尤其是器官移植）、吸毒、霧化吸入治療、氣管切開或氣管插管、靜脈輸液留置導管和留置導尿管等誘發(fā)因素，出現(xiàn)肺部感染表現(xiàn)，經(jīng)給予積極治療無顯著療效者，應警惕肺真菌感染的可能。

2.癥狀和體征：肺真菌感染常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、血痰或咯血等，肺部查體可以聞及濕噦音，有時有肺實變征或胸腔積液征。

3.胸部X線：肺真菌病的胸部x線表現(xiàn)呈多形性，如肺紋理增重、斑點或斑片狀陰影、肺實變、彌漫性小結節(jié)、塊狀影、空洞、胸腔積液征象等。較易誤診為支氣管炎、細菌性肺炎、肺癌、肺結核、轉移性肺癌等。上述癥狀、體征及x線征象大都無特異性，因與某些疾病臨床表現(xiàn)相似，容易誤診，延誤治療。

4.病原學檢查：病原體檢查是肺真菌感染診斷的最重要依據(jù)。可以特殊方式行呼吸道分泌物涂片及培養(yǎng)查找真菌。

1.控制基礎疾患及誘發(fā)因素：肺真菌感染大都在基礎疾患和誘發(fā)因素的基礎上發(fā)生。因此，積極控制基礎疾患和誘發(fā)因素，提高機體局部和全身免疫能力，對預防治療肺真菌病至關重要。如糾正低蛋白血癥、改善營養(yǎng)狀況、抗貧血、糾正粒細胞減少、停用糖皮質(zhì)激素或減量、停用抗生素或改用針對病原菌的窄譜抗生素，以及加強醫(yī)療器械的消毒（如霧化器、呼吸機管道），等。

2.加強支持療法：許多患者僅用支持療法即可痊愈。應精心護理，飲食保證足夠的營養(yǎng)和熱量，補充多種維生素，特別是B族類維生素。

3.抗真菌治療：（1）多烯烴類：代表藥物為兩性霉素B、制霉菌素，全身系統(tǒng)給藥，抗真菌譜廣，對大部分深部真菌有抗菌活性，可用于念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、孢子絲菌、毛霉菌感染，是危重的、進展性深部真菌感染的首選藥物。但因其腎毒性大限制了其臨床應用。一般應從低劑量開始，逐漸遞增。但對嚴重的致命性肺真菌感染劑量遞增速度應加快，以免貽誤治療。霧化吸入兩性霉素B治療肺真菌病的療效還不明確。（2）唑類：代表藥物有酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，是目前臨床應用最廣抗真菌藥。主要用于各種念珠菌、隱球菌病。療效較好，也有一定肝腎毒性，但毒性較多烯烴類小。（3）丙烯胺類：是新上市的一類抗真菌藥，代表藥為布替萘芬、特比萘芬等。臨床多用于淺部真菌感染。（4）棘白菌素類：代表藥為卡泊芬凈，對大多數(shù)念珠菌有快速殺菌作用，對大多數(shù)曲霉菌亦有抑制作用，臨床上顯示出廣譜、低毒、高效的作用，但價格較昂貴。（5）氟胞嘧啶：通過影響真菌細胞核酸代謝起到抗真菌作用，一般與其他抗真菌藥物聯(lián)合應用，提高療效后減少后者用量，以減少副作用。

4.外科手術治療：對于部位明確的局限性肺真菌病經(jīng)藥物治療無效時，則可考慮手術治療。如肺部空洞、膿腫、大咯血、膿胸、胸壁竇道以及與肺癌難以鑒別的肺真菌病。手術并發(fā)癥有肺復張不全、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞等。

5.影響療效的因素：肺真菌病治療的效果與基礎疾病和誘發(fā)因素有關，如機體免疫力較強，病變?nèi)菀卓刂疲A后較好。肺真菌病的預后還決定于病變范圍，局限性者預后較好，其肺部病變廣泛，尤其有肺外侵犯者療效欠佳。并發(fā)癥的多少以及嚴重程度也直接影響治療效果，如大咯血或呼吸衰竭等可造成患者死亡。因此，提高警惕、早期診斷和早期治療十分重要。對于那些考慮肺部細菌性感染、經(jīng)積極抗生素治療、臨床癥狀和胸片無好轉者，尤其是有基礎疾患和誘發(fā)因素時，應高度警惕肺真菌感染，做好真菌的分離培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗，正確合理選擇抗真菌藥物。

臨床上以條件致病性真菌感染多見，控制基礎疾患和誘發(fā)因素對于預防肺真菌病十分重要。特別對常見的醫(yī)源性誘因，通過加強管理和規(guī)范醫(yī)療護理工作可以糾正。如避免濫用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素，重癥監(jiān)護病室的空氣凈化和消毒，呼吸治療裝置的清潔和消毒，有條件的單位將腫瘤化療患者置層流室中，適當處理病人排泄物、分泌物和膿液等。此外，防止雞糞、鳥糞和鴿糞污染空氣。在真菌孢子較多環(huán)境中工作時戴口罩。