不容忽視的肺真菌感染

韓興濤　劉瀅

近年來，隨著診療技術的日新月異，腫瘤及器官移植患者的顯著增多，各種廣譜、強效抗生素及免疫抑制劑的廣泛應用，真菌感染的發病率逐年上升，已成為嚴重影響人們身體健康的公眾問題。前不久，就有一位患兒因反復發熱、咳嗽以普通肺炎入院治療，雖經抗生素及對癥治療，熱退，咳嗽好轉?？沙鲈汉鬀]過幾天又再次發熱，且咳嗽加重，再次應用抗菌、抗病毒、抗支原體等治療均無效，家屬十分焦急。后來根據患兒發病前曾因腎病綜合征用過較長時間腎上腺皮質激素的病史，做了真菌感染的相關檢查，最終確診為真菌性肺炎，經抗真菌治療才得以痊愈。

真菌也叫霉菌，是微生物的一種，廣泛分布于自然界，也可以寄生于人體的某些部位，如口腔、上呼吸道、胃腸道或陰道等處。許多真菌是對人類生活有利的，如用于釀酒、制醬等，有些真菌則可感染人體引發疾病。

醫學真菌按其侵犯部位的不同分為兩大類。一類為淺部真菌，主要侵及表皮角質層、毛發和甲板，引發淺部真菌感染如體癬、甲癬和股癬，90%以上的真菌屬于此類。深部真菌主要侵犯皮膚、黏膜深處、內臟器官、骨骼及神經系統等，引發深部真菌病。

按真菌的致病性，可以分為致病性真菌和條件致病性真菌兩類。致病性真菌如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌和孢子絲菌等，可使正常宿主患病，常經呼吸道感染，預后較好，但也可有危重病例。條件致病性真菌如念珠菌、曲菌、毛霉菌和隱球菌等。常寄生在健康人體內并不發病，當患者有基礎疾病或有誘發因素，使機體免疫功能降低時，可發生真菌感染。此類真菌感染常被人們忽視而導致病情延誤，重者可危及生命。

肺部真菌感染占內臟真菌感染的首位，且近年來其發病率日趨增高。呼吸系統真菌感染常見有白色念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、環孢子菌、毛霉菌等。在免疫抑制宿主，肺部真菌感染的診斷和治療是困難的，預后也較差。肺真菌病的臨床表現和x線征象往往缺乏特異性，重癥病人死亡率較高。

肺真菌感染分為原發性感染和繼發性感染兩種。原發性感染以外源性為主，如積肥污染人們生活或生產環境，其中帶有真菌孢子侵入呼吸道而發?。粌仍葱愿腥臼怯捎诳谇换蛏虾粑兰纳恼婢秩敕尾慷l病。繼發性真菌感染則是由于肺周圍器官感染的真菌直接蔓延而來，或為遠處器官感染的真菌經血行或淋巴播散至肺部。多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、或其他慢性消耗性疾病基礎上發病，或因長期應用抗生素、激素、免疫抑制劑，使體內菌群失調、免疫反應低下而誘發。

1.病史：是診斷肺真菌感染的重要線索和依據。如患者發病前存在前述基礎疾病，又有長期使用廣譜抗生素、腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒性藥物、放射治療、外科手術（尤其是器官移植）、吸毒、霧化吸入治療、氣管切開或氣管插管、靜脈輸液留置導管和留置導尿管等誘發因素，出現肺部感染表現，經給予積極治療無顯著療效者，應警惕肺真菌感染的可能。

2.癥狀和體征：肺真菌感染常見癥狀有發熱、咳嗽、咯痰、胸痛、血痰或咯血等，肺部查體可以聞及濕噦音，有時有肺實變征或胸腔積液征。

3.胸部X線：肺真菌病的胸部x線表現呈多形性，如肺紋理增重、斑點或斑片狀陰影、肺實變、彌漫性小結節、塊狀影、空洞、胸腔積液征象等。較易誤診為支氣管炎、細菌性肺炎、肺癌、肺結核、轉移性肺癌等。上述癥狀、體征及x線征象大都無特異性，因與某些疾病臨床表現相似，容易誤診，延誤治療。

4.病原學檢查：病原體檢查是肺真菌感染診斷的最重要依據。可以特殊方式行呼吸道分泌物涂片及培養查找真菌。

1.控制基礎疾患及誘發因素：肺真菌感染大都在基礎疾患和誘發因素的基礎上發生。因此，積極控制基礎疾患和誘發因素，提高機體局部和全身免疫能力，對預防治療肺真菌病至關重要。如糾正低蛋白血癥、改善營養狀況、抗貧血、糾正粒細胞減少、停用糖皮質激素或減量、停用抗生素或改用針對病原菌的窄譜抗生素，以及加強醫療器械的消毒（如霧化器、呼吸機管道），等。

2.加強支持療法：許多患者僅用支持療法即可痊愈。應精心護理，飲食保證足夠的營養和熱量，補充多種維生素，特別是B族類維生素。

3.抗真菌治療：（1）多烯烴類：代表藥物為兩性霉素B、制霉菌素，全身系統給藥，抗真菌譜廣，對大部分深部真菌有抗菌活性，可用于念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、孢子絲菌、毛霉菌感染，是危重的、進展性深部真菌感染的首選藥物。但因其腎毒性大限制了其臨床應用。一般應從低劑量開始，逐漸遞增。但對嚴重的致命性肺真菌感染劑量遞增速度應加快，以免貽誤治療。霧化吸入兩性霉素B治療肺真菌病的療效還不明確。（2）唑類：代表藥物有酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，是目前臨床應用最廣抗真菌藥。主要用于各種念珠菌、隱球菌病。療效較好，也有一定肝腎毒性，但毒性較多烯烴類小。（3）丙烯胺類：是新上市的一類抗真菌藥，代表藥為布替萘芬、特比萘芬等。臨床多用于淺部真菌感染。（4）棘白菌素類：代表藥為卡泊芬凈，對大多數念珠菌有快速殺菌作用，對大多數曲霉菌亦有抑制作用，臨床上顯示出廣譜、低毒、高效的作用，但價格較昂貴。（5）氟胞嘧啶：通過影響真菌細胞核酸代謝起到抗真菌作用，一般與其他抗真菌藥物聯合應用，提高療效后減少后者用量，以減少副作用。

4.外科手術治療：對于部位明確的局限性肺真菌病經藥物治療無效時，則可考慮手術治療。如肺部空洞、膿腫、大咯血、膿胸、胸壁竇道以及與肺癌難以鑒別的肺真菌病。手術并發癥有肺復張不全、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞等。

5.影響療效的因素：肺真菌病治療的效果與基礎疾病和誘發因素有關，如機體免疫力較強，病變容易控制，預后較好。肺真菌病的預后還決定于病變范圍，局限性者預后較好，其肺部病變廣泛，尤其有肺外侵犯者療效欠佳。并發癥的多少以及嚴重程度也直接影響治療效果，如大咯血或呼吸衰竭等可造成患者死亡。因此，提高警惕、早期診斷和早期治療十分重要。對于那些考慮肺部細菌性感染、經積極抗生素治療、臨床癥狀和胸片無好轉者，尤其是有基礎疾患和誘發因素時，應高度警惕肺真菌感染，做好真菌的分離培養鑒定及藥敏試驗，正確合理選擇抗真菌藥物。

臨床上以條件致病性真菌感染多見，控制基礎疾患和誘發因素對于預防肺真菌病十分重要。特別對常見的醫源性誘因，通過加強管理和規范醫療護理工作可以糾正。如避免濫用廣譜抗生素和糖皮質激素，重癥監護病室的空氣凈化和消毒，呼吸治療裝置的清潔和消毒，有條件的單位將腫瘤化療患者置層流室中，適當處理病人排泄物、分泌物和膿液等。此外，防止雞糞、鳥糞和鴿糞污染空氣。在真菌孢子較多環境中工作時戴口罩。