急性大腦中動脈閉塞機械取栓治療的觀察性研究

韓志安，丁明祥，劉天助，謝兵，王澤群，唐曉琴

自2015年《新英格蘭雜志》發(fā)表一系列有關(guān)血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療比較的陽性結(jié)果研究以來，介入取栓很快成為急性顱內(nèi)大動脈閉塞的重要治療方法[1]。以往對于急性大腦中動脈閉塞多采用靜脈或動脈內(nèi)藥物溶栓治療，但血管再通率低出血率高[2]?，F(xiàn)回顧性分析本中心急診取栓的急性大腦中動脈閉塞患者資料，報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性分析：連續(xù)納入2014年1月-2016年8月期間于中山市人民醫(yī)院腦血管介入科行機械取栓的急性大腦中動脈閉塞患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性卒中，發(fā)病時間6 h內(nèi)；②年齡≤81歲的成年患者；③有明顯的神經(jīng)功能障礙，一側(cè)肢體癱瘓或伴有失語，肌力在3級或以下；④行電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾病，CT上無多腦葉低密度改變；⑤實驗室指標(biāo)基本正常；⑥數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA)檢查證實為大腦中動脈M1段或M2段閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥22分或＜4分；②合并其他器官嚴重疾病，如嚴重腎功能不全、嚴重心功能不全、嚴重慢性阻塞性肺病等；③凝血功能異常者；④雖然患者家屬主訴發(fā)病時間在6 h內(nèi)，但患者頭顱CT已出現(xiàn)明顯多腦葉低密度者。

1.2 治療方法 患者平臥位，局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入7F導(dǎo)管鞘。根據(jù)患者癥狀先行責(zé)任動脈造影。發(fā)現(xiàn)大腦中動脈閉塞后，將6F指引導(dǎo)管上行至頸內(nèi)動脈顱底段，然后將Rebar-18或Rebar-27微導(dǎo)管推送至大腦中動脈M1閉塞段，微導(dǎo)管越過血栓部位，遠端到達大腦中動脈M2段上干或下干，微導(dǎo)管到位后，行微導(dǎo)管造影觀察遠端血流情況。在大腦中動脈M1閉塞段置入4 mm×20 mm Solitaire FR型支架，支架釋放后從指引導(dǎo)管內(nèi)給予替羅非班10 ml，觀察血流情況，待5～10 min后再緩慢回撤支架。必要時行重復(fù)取栓。

開通閉塞血管后，再行其他血管造影，觀察顱內(nèi)血管代償情況。行同側(cè)頸外動脈造影，觀察有無顱外動脈向顱內(nèi)動脈代償供血；行椎動脈造影，觀察有無后循環(huán)向前循環(huán)代償供血。

1.3 術(shù)后處理 替羅非班6 ml/h外周靜脈泵入，24 h后改為阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后4～6 h復(fù)查CT，觀察有無顱內(nèi)出血等。如復(fù)查頭顱CT有再灌注出血，停用抗栓藥物，并在術(shù)后3 d內(nèi)控制收縮壓小于140 mmHg。如果出血量超過30 ml，行開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)。

1.4 療效評估及隨訪 血管成功再通標(biāo)準(zhǔn)：改良腦梗死溶栓評分（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級達到2b或3級。術(shù)后3～7 d復(fù)查腦磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）了解梗死體積及腦血管情況，必要時加做灌注成像。術(shù)后90 d采用改良Rankin量表（modi fied Rankin Scale，mRS）評估患者預(yù)后狀況。

2 結(jié)果

入組患者共77例，其中男性50例，女性27例，年齡25～81歲，平均年齡56.7歲。77例患者血管閉塞全部開通成功（100%）。其中M1段閉塞52例（右側(cè)27例，左側(cè)25例），上干閉塞15例，下干閉塞10例。開通后發(fā)生再灌注出血6例（7.79%），3例行外科手術(shù)而存活，另外3例家屬拒絕手術(shù)，放棄治療。急性腦腫脹行去骨瓣減壓術(shù)5例（6.49%）。術(shù)后因再灌注出血、腦腫脹或其他并發(fā)癥共死亡7例（9.09%）。術(shù)后90 d患者預(yù)后良好（mRS評分＜2分）48例（62.34%）。

3 討論

近年來，血管內(nèi)介入取栓成為顱內(nèi)大血管閉塞所致急性缺血性卒中的重要治療方法，相比前期發(fā)表的相關(guān)研究[3]，本研究取得了理想的血管再通率、更低的并發(fā)癥率。總結(jié)以下幾方面可有利于獲得更佳治療效果的經(jīng)驗。

3.1 術(shù)前患者篩選 關(guān)于術(shù)前評估，主要從以下3個方面綜合評估：發(fā)病時間、臨床癥狀及影像學(xué)檢查。行血管內(nèi)治療的時間窗十分重要，要求在發(fā)病6 h內(nèi)，但某些情況下對超時間窗患者行介入取栓亦可取得良好效果。2015年美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）急性缺血性卒中早期治療指南[3]中對于血管內(nèi)治療的適應(yīng)證推薦中建議NIHSS評分≥6分，而中國的相關(guān)指南[4]對此項并無具體要求。影像學(xué)檢查因各醫(yī)院具體情況不同而有所差異，但頭顱CT是最基本的檢查。影像學(xué)評估包括CT排除顱內(nèi)出血、了解腦實質(zhì)低密度改變及腦溝消失范圍等情況；頭頸CT血管成像（CT angiography，CTA）或MRA證實閉塞的責(zé)任血管；灌注成像檢查證實存在缺血半暗帶。

3.2 術(shù)中血管內(nèi)操作 大腦中動脈急性閉塞是顱內(nèi)最常見的大血管閉塞部位。對于疑似顱內(nèi)大血管閉塞的患者，通常第一時間先行責(zé)任動脈造影，如右側(cè)肢體癱瘓先行左側(cè)頸動脈造影，反之行右側(cè)頸動脈造影。對于術(shù)中血管內(nèi)操作的關(guān)鍵技術(shù)，總結(jié)如下3點：

（1）如何成功到位微導(dǎo)管。首先要熟悉血管走行，以骨性標(biāo)志作為參考；當(dāng)Rebar微導(dǎo)管難以通過閉塞段時，可嘗試先用支撐力較強的冠狀動脈導(dǎo)絲（如PT2)攜帶微導(dǎo)管到達閉塞段近端，然后改用神經(jīng)導(dǎo)絲（如Mirage 0.008 inch），將其塑形為“倒J”形通過閉塞部位，微導(dǎo)管要及時跟進，以給微導(dǎo)絲一定的支撐力。當(dāng)大腦中動脈M1段閉塞時，無論導(dǎo)管進入上干或下干，均先取栓一次，然后第二次取另外一干。

（2）支架到位后的處理。支架釋放后不要立即回撤，這時從指引導(dǎo)管內(nèi)給予替羅非班10 ml，觀察血流改善情況。停留支架5～10 min再緩慢回撤。這樣可使缺血腦組織早期得到一定的血流灌注，也可使支架充分包裹血栓，提高一次取栓的開通率?；爻分Ъ軙r要緩慢，可適當(dāng)停幾秒鐘，釋放張力，這樣可防止小穿支斷裂出血。如果一次開通不理想，可重復(fù)兩次取栓。

（3）重復(fù)取栓后仍開通欠佳的處理。①若為腦血管受刺激后痙攣所致，給予指引導(dǎo)管內(nèi)推注罌粟堿60 mg；②大腦中動脈合并輕中度狹窄時，將支架置入閉塞段，觀察10 min，血流灌注理想則解脫支架；③大腦中動脈合并重度狹窄時，行Gateway球囊擴張、支架置入；④若考慮血管夾層致大腦中動脈閉塞，則不取栓，直接置入支架；⑤合并大腦中動脈血管夾層或血管炎時，不適合拉栓，只能置入支架；⑥若是頸動脈嚴重狹窄或頸動脈夾層引起的栓塞，須先放置頸動脈支架，再處理大腦中動脈處閉塞。

本組77例大腦中動脈閉塞取栓病例，一次性取栓開通18例（23.38%），其余患者為兩次取栓。第一次取栓后合并大腦中動脈嚴重狹窄Gateway球囊擴張9例，將Solitaire支架放置在狹窄部位17例。給予罌粟堿防治腦血管痙攣23例。通過以上方法，77例大腦中動脈閉塞后均成功開通。從開通時間上看，從穿刺到血管完全開通，本組77病例中，最短的25 min，最長的100 min，平均開通時間為53 min。開通病變血管后，再行其他腦動脈造影，判斷有無代償。

3.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防 取栓手術(shù)中，臨床醫(yī)師最為擔(dān)心的并發(fā)癥是術(shù)中或術(shù)后出血?？偨Y(jié)術(shù)中及術(shù)后出血的預(yù)防措施，主要包括以下幾點：①局部麻醉或神經(jīng)安定麻醉下手術(shù)，局麻時方便觀察患者的意識改變及血壓波動。如果患者的血壓突然升高，需考慮出血的風(fēng)險。②嚴格控制術(shù)中肝素的用量，控制在3000 U內(nèi)。③微導(dǎo)絲通過血栓部位時要特別謹慎，須參考骨性標(biāo)志，導(dǎo)絲緩慢進入血栓血管，遇到有阻力的情況，一定不要強行推進導(dǎo)絲，若繼續(xù)用力推進，極有可能穿破穿支動脈，這是取栓術(shù)中出血的主要原因。這時可以旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，一邊旋轉(zhuǎn)一邊進入，導(dǎo)絲即可穿過血栓，到達遠端正常血管，隨后跟進微導(dǎo)管。④拉栓時操作要緩慢。打開支架后，不要立即拉栓，等待5 min后再緩慢拉栓，尤其在顱內(nèi)血管狹窄、彎曲的部位，支架有一定的張力，會把彎曲的血管拉直，緩慢拉動時張力會釋放，快拉則易致血管上的穿支破裂出血。⑤拉栓盡可能不超過3次，超過3次會明顯增加出血風(fēng)險。多次取栓（3次以上），導(dǎo)絲、支架容易造成局部血管損傷出血。⑥取栓的手術(shù)時間控制在120 min內(nèi)，若時間過長，會明顯增加出血風(fēng)險。因長時間缺氧會造成血管內(nèi)皮壞死。⑦若術(shù)中血壓突然升高，心率突然加快，很可能發(fā)生顱內(nèi)出血，術(shù)者須冷靜觀察，必要時立即中和肝素，預(yù)防腦內(nèi)血腫形成。本組急性大腦中動脈閉塞取栓77例，因操作謹慎，無一例術(shù)中出血。但術(shù)后6 h后因血壓升高發(fā)生再灌注出血6例（7.79%）。

顱內(nèi)大動脈閉塞開通后易發(fā)生再灌注損傷[5-6]，這是常見患者病情惡化的一個重要原因。再灌注損傷是一個病理生理學(xué)概念，是腦組織在缺血基礎(chǔ)上恢復(fù)血供，血流量超過腦組織代謝所需，組織損傷反而加重，甚至發(fā)生不可逆性損傷的一系列臨床癥候群。主要是因為頸動脈壓力感受器失靈，腦自主調(diào)節(jié)功能受損所致。關(guān)于如何防治取栓術(shù)后再灌注損傷的發(fā)生，目前最主要的手段是術(shù)后72 h內(nèi)嚴格控制血壓[7-8]。術(shù)后處理方法包括：①控制性降壓，將收縮壓控制在140 mmHg以下。②采用冰帽、冰毯等物理降溫的方法降低腦代謝。③給予冬眠療法。④根據(jù)情況給予甘露醇、白蛋白等降低顱壓的藥物。⑤必要時給予激素治療。

綜上所述，應(yīng)用Solitaire支架行大腦中動脈急性閉塞取栓能獲得滿意的再通率，大腦中動脈急性閉塞后取栓患者總體預(yù)后較好，其中取栓圍手術(shù)期管理也至關(guān)重要，是決定患者預(yù)后的一個重要因素。

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3 William J，Powers，Colin P，et al. 2015 AHA/ASA Focused updated of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment[J]. Stroke，2015，46(10)：3020-3035.

4 高峰，徐安定. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015[J]. 中國卒中雜志，2015，10(7)：590-606.

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【點睛】本文主要從手術(shù)患者選擇、術(shù)中操作技巧以及圍手術(shù)期管理方面介紹了本中心行機械取栓的臨床治療體會，給予其他行機械取栓的卒中中心一些借鑒和參考。