多技術聯合治療急性頸內動脈閉塞一例

常萬生，尹繼君，林峰，潘偉，張海奇，鮑景蕾

1 病例介紹

患者男性，57歲，因“四肢酸軟不適13 h、突發左側肢體無力2 h”于2016年1月7日11∶10入院。患者入院前13 h前無明顯誘因出現四肢酸軟不適，因未感其他不適故未就診。入院前2 h活動過程中突然出現左側肢體無力，不能獨立行走，伴有精神差、言語不清，無頭痛、頭暈、嘔吐，無意識喪失、肢體抽搐。

既往史：有高血壓病史3年，血壓最高180/110 mmHg，未正規治療及監測血壓，吸煙史30年，約20支/日，無飲酒史。無高血壓、糖尿病及心腦血管疾病家族史。

入院查體：血壓160/89 mmHg（右上肢），155/85 mmHg（左上肢），雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部平軟，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動良好。神經系統查體：神志清，精神差，煩躁不安，言語欠清晰流利，左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力3級，右側肢體肌力5級，四肢肌張力正常。痛覺、共濟檢查不能配合，左側病理征陽性。頸部無抵抗，Brudzinski、Kernig征陰性。

圖1 患者入院時CT檢查情況

輔助檢查及評分：隨機血糖4.8 mmol/L。急查血常規、凝血功能、腎功、電解質正常。心電圖顯示正常。

顱腦計算機斷層掃描（c o m p u t e d tomography，CT）（2016-01-07）：無出血及新發梗死灶（圖1）。

美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分8分。Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）8分。

入院診斷：

缺血性卒中

右側頸內動脈系統

大動脈粥樣硬化性

動脈至動脈栓塞

高血壓3級（極高危分層）

診療過程：該患者按有神經功能缺損癥狀即左側肢體無力開始計算，發病時間為2 h，在靜脈溶栓時間窗內。于午時12∶05（發病2小時55分鐘，入院55 min）給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓，總量70 mg，7 mg在1 min內靜脈推注，余63 mg用輸液泵在60 min內泵入。

考慮患者右側前循環大動脈閉塞的可能，靜脈溶栓的同時與家屬溝通，建議急診腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA），如有必要即行血管內治療。家屬同意并簽字。由于正在靜脈應用溶栓藥物，故單純腦血管造影時未給予肝素化，穿刺成功時間為13∶00（發病3小時50分鐘，入院后110 min）。DSA證實右側頸內動脈床突上段閉塞，血流分級應用腦梗死溶栓分級（thrombolysis in cerebral ischemia scale，TICI）為0級；左側頸總動脈造影見前交通動脈開放，向右側大腦前動脈代償供血，左側椎動脈造影見后交通動脈未開放向前循環代償供血（圖2）。考慮右側頸內動脈為責任血管。經家屬同意，行血管內治療再通術。此時給予患者全身肝素化（靜脈用肝素30 mg），8F導引導管在0.035 inch泥鰍導絲引導下置入右側頸內動脈C1段末端，撤出泥鰍導絲，應用PILOT 150微導絲、Rebar-27微導管配合，將微導管穿過閉塞段頭端放置在右側大腦中動脈M1段，微導管造影證實遠端血管通暢（圖3）。沿微導管送入6.0 mm×20 mm Solitaire AB支架，定位準確后打開支架，造影見血管再通，右側頸內動脈末端為重度狹窄（圖3），觀察5 min后給予拉栓1次，支架內未見血栓，復查造影見頸內動脈再次閉塞，TICI分級1級（圖3）。再次上微導管并置于閉塞處，給予微導管內推入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液10 ml。復查造影見血管閉塞處再通，但頸內動脈末端仍為重度狹窄，TICI分級2a級（圖3），遂決定給予急性血管成形術（支架置入）。

圖2 介入術前DSA

圖3 取栓及血管成形術過程

血管成形術實施前開始給予替羅非班注射液6 ml/h持續靜脈泵入。沿微導管將微導絲交換至狹窄段以遠，撤出微導管，沿微導絲將2.5 mm×8.0 mm APOLLO球擴支架放置在狹窄處，定位準確后以8 atm壓力釋放，復查造影見血管通暢，無明顯殘余狹窄，大腦中動脈及以遠分支顯影良好，TICI分級3級（圖3），此時距發病5小時10分鐘。完善CT檢查未見出血。手術過程順利，患者生命體征平穩，退出微導絲、支架，再次復查造影見血管通暢顯影良好。

術后持續替羅非班泵入12 h，立即鼻飼阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，并于次日改為阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。術后次日查體：神志清楚，左側中樞性面舌癱，言語流利，左側上下肢肌力4～5級，肌張力正常。雙側感覺檢查對稱存在。NIHSS評分2分。術后24 h復查多模式磁共振成像：彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）：右側半球皮層梗死灶；磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）：右側頸內動脈血管通暢（局部支架偽影）（圖4）。患者住院11 d出院，出院時NIHSS評分1分，改良Rankin量表（modified Rankin Score，mRS）評分1分。

隨訪情況：出院隨訪1年，無缺血性卒中事件再發，NIHSS評分0分，mRS評分0分。

2 討論

圖4 術后24 h多模式磁共振檢查

自2014年9月開始，一系列血管內治療相關的研究相繼公布了較為一致的研究結果：在特殊篩選的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中，以機械取栓為主的血管內治療可帶來明確獲益[1-5]。基于此，國內外對于AIS的相關治療指南相繼更新，對于超早期患者靜脈溶栓及機械取栓治療的一致建議為：①若患者符合接受rt-PA治療的適應證，應接受rt-PA治療，即使考慮進行機械取栓治療。②若患者符合以下所有標準，則應接受機械取栓治療：a:卒中發生前mRS評分為0～1分；b:患者癥狀發作4.5 h內接受靜脈rt-PA治療；c:病因為頸內動脈或近端大腦中動脈閉塞；d:患者年齡≥18歲；e:NIHSS評分≥6分；f:ASPECTS評分≥6分；g:患者癥狀發作6 h內。

評價血流灌注的方法為TICI，從血管閉塞無血流灌注到血管開通遠端血管完全灌注逐級分為0～3級，其中2級又分為2a、2b級。對于機械取栓后，再通血管存在顯著狹窄的病例，在《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》[6]建議：如TICI分級＜2b級，建議行血管內成形術[球囊擴張和（或）支架置入術]（Ⅱb類推薦，C級證據）。

該例患者從有神經功能缺損癥狀計算，時間窗是2 h，患者入院55 min時給予了rt-PA靜脈溶栓治療，同時對患者行NIHSS評分為8分，ASPECTS評分≥6分，符合機械取栓指征，在入院110 min時股動脈穿刺成功，由于患者不能配合，采用氣管插管全身麻醉，指南指出最佳股動脈穿刺成功時間為入院后60～90 min，本病例穿刺成功時間為110 min，時間延誤主要在取得家屬知情同意時間和麻醉時間。機械取栓后由于責任血管存在嚴重狹窄，TICI分級＜2b級，隨后又行血管成形術，最終血管成功再通，TICI分級3級，開通時間為距發病5小時10分鐘。

總結本病例，對于顱內大血管閉塞行機械開通有如下幾點體會：①卒中治療中心應具備多種早期血管開通的技術，包括靜脈溶栓、機械取栓、急診血管成形術；②優化的流程，時間就是大腦，建立醫院綠色通道有效縮短了發病到靜脈溶栓、發病到血管內治療的時間，優化的流程涉及院前和院內患者的轉運、院內信息系統、醫師和患者家屬對靜脈溶栓及血管內治療的認知程度等；③術者的決策。首先是麻醉方式的選擇，直接全身麻醉可讓患者完全配合，有助于手術順利進行，比局部麻醉更能縮短治療時間；其次，責任血管重度狹窄時，及時采取了支架置入，避免了血流灌注不足及血管再閉塞；另外，術前肝素化，術中動靜脈聯合應用替羅非班及術后立即負荷量雙抗（阿司匹林、氯吡格雷），雖然指南一致指出rt-PA靜脈溶栓后24 h不建議使用抗凝、抗血小板藥物，但機械取栓后，血管內膜會受到一定的損傷，尤其是支架置入后有急性血栓形成導致血管再閉塞的可能，因此權衡出血和血管再閉塞的風險，及時應用抗凝和抗血小板聚集藥物是必要的。

1 Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(1)：11-20.

2 Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(11)：1019-1030.

3 Campbell BC，Mit chell PJ，Kleinig TJ，et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med，2015，372(11)：1009-1018.

4 Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(24)：2285-2295.

5 Jovin TG，Chamorro A，Cobo E，et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(24)：2296-2306.

6 中國卒中學會，中國卒中學會神經介入分會，中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組. 急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015[J]. 中國卒中雜志，2015，10(7)：590-606.