卒中治療
——支架取栓之前的故事

張和

在中文里，Stent一詞大概翻譯為支架。介入放射科（interventional radiology）或血管外科常用的詞是Stenting，即放入支架。目前，對卒中患者使用腦血管支架已經(jīng)越來越多了。

支架一詞源于英國牙科醫(yī)生Charles Thomas Stent（1807-1885）。Stent在倫敦執(zhí)業(yè)，他的主要貢獻(xiàn)是推動牙齒材料的研究。1856年，Stent在當(dāng)時使用的牙齒材料杜仲膠（gutta percha）中加入一種新原料——硬脂酸（stearine），增加了材料的可塑性和穩(wěn)定性。

1916年，荷蘭矯形外科醫(yī)生Johannes Fredericus Esser（1877-1946）為第一次世界大戰(zhàn)的士兵做面部重建手術(shù)時使用了Stent發(fā)明的材料，來支持面部組織，因為材料的名字叫Stent，這樣Stent就有了新的定義：維持/打開機體的結(jié)構(gòu)。Esser使用了Stenting一詞來形容使用牙齒材料來塑形面部重建這個手術(shù)過程。

1954年，有人用Stent材料來連接血管，所以Stent又有了管腔的含義。尤其是在1966年，有人報道在修復(fù)膽管中留下了一根橡膠管，放置了27年，文章的題目用了Stent一詞。

所以在醫(yī)學(xué)上，Stent慢慢演化成了金屬或塑料管，可以插入空腔并維持空腔開放。有時Stent也作為動詞，比如放入支架。

Stenting其實也是一個老詞，14世紀(jì)就在蘇格蘭使用了。Stenting的一種意思是把衣服做硬，相當(dāng)于現(xiàn)在洗后用淀粉過一道再熨平。在中國叫漿洗，指用米湯把衣服過一遍，原理一樣。后來這個詞延伸到拉伸或拉直（stretch）。

1983年，Charle T·Dotter首次在文章中使用Stent一詞，文章發(fā)表在放射學(xué)雜志（Radiology）上。

第一個把支架用在血管里來支撐血管的可能是美國的阿根廷裔放射醫(yī)生Julio Palmaz的團隊，他們在1985年用自己設(shè)計的不銹鋼可擴支架，在狗的各種大動脈（包括頸總動脈）上實驗成功，文章發(fā)表在Radiology，題目是“可擴展性管腔內(nèi)支架：初步研究，進展中的工作（Expandable Intraluminal Graft：A Preliminary Study，Work in Progress）”，可見發(fā)表人的急迫心情。

另一位阿根廷的醫(yī)生Juan Parodi改進了Palmaz支架，在1991年在5例患者身上成功地治療了腹主動脈瘤。

第一次使用自動張開的冠狀動脈支架是在1986年，由Jacques Puel和Ulrich Sigwart在法國圖盧茲（Toulouse）完成。Sigwart稱之為管壁支架（Wallstents）。

隨著技術(shù)的不斷改進，人們發(fā)現(xiàn)用支架系統(tǒng)可以把血栓從大動脈取走。于是開始了在腦血管的取栓試驗。

第一代取栓裝置叫M E RC I回收裝置（MERCI Retriever），MERCI是腦缺血機械取栓（mechanical embolus removal in cerebral ischemia）的縮寫，由加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）在2001年設(shè)計，外觀像一個開瓶器（圖1）。2004年，MERCI是第一個被美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)在臨床應(yīng)用的取栓裝置。這個裝置是1995年開始設(shè)想，1996年制造出并在UCLA進行動物實驗。研發(fā)的核心人物之一是法國出生的美國介入神經(jīng)放射醫(yī)生Y·Pierre Gobin。Gobin在巴黎上的醫(yī)學(xué)院，1988年畢業(yè)，然后深造介入，1992年來到美國，在UCLA工作。2001年，研究者使用MERCI裝置第一次成功對一例患者進行取栓。

按照FDA的標(biāo)準(zhǔn)，這個取栓裝置是不合格的，因為當(dāng)時沒有證明它安全有效。大概臨床上確實需要一個取栓裝置，所以FDA批準(zhǔn)MERCI可以應(yīng)用于臨床取栓（removal of clots），而不是治療卒中（stroke therapy），玩了一個必要的文字游戲。誰知道這個文字游戲?qū)е铝俗渲兄委煹囊粓龈锩DA這個后門開辟了新的卒中文化。

MERCI的第一次大型臨床試驗在2011年完成，結(jié)果顯示對患者并無益處。這項試驗納入了114例患者，用了265個取栓裝置，血管再通率53%，副作用7%。取栓組90 d預(yù)后并不顯著優(yōu)于對照組。如果是在一個保守的國家，取栓就從此走入絕境了。可是臨床醫(yī)師勇于創(chuàng)新的精神支撐了取栓技術(shù)的發(fā)展。

于是大家又開始設(shè)計第二代取栓裝置（圖2），結(jié)果荷蘭人最先報道了在500例患者中使用第二代取栓裝置的研究。結(jié)果顯示，使用阿替普酶后，20%患者可以恢復(fù)到生活自理；阿替普酶加第二代支架取栓，33%左右的患者可生活自理。

一位24歲的患者Brianne Cassidy腦外傷幾天后發(fā)生嚴(yán)重卒中，入院時右側(cè)偏癱，失語。阿替普酶溶栓失敗，第二代支架取栓裝置Stent Retriever取栓成功。幾分鐘后，Cassidy可以移動右側(cè)肢體并恢復(fù)了語言功能。

取出血栓，恢復(fù)血流，保護組織，停止損傷。以支架為基礎(chǔ)的取栓裝置在臨床上取得成功，甚至一些試驗還沒完成就被叫停，因為效果非常明顯，無須再試驗。這種取栓程序叫血管內(nèi)治療，可以縮短患者恢復(fù)時間，有些患者甚至幾乎完全正常。當(dāng)然越早取栓越好，有人估計卒中后每分鐘可能造成200萬腦細(xì)胞死亡。

圖1 MERCI取栓裝置

圖2 第二代取栓裝置

經(jīng)過多年發(fā)展，第二代支架取栓裝置結(jié)構(gòu)上像一個籠子（cage），把血栓抓住，拉出來。

尤其是FDA在2012年批準(zhǔn)的Solitaire取栓裝置，深受歡迎。UCLA也幫助臨床上發(fā)展和使用Solitaire支架取栓。

當(dāng)然還有一個重要的條件是用影像檢查來選擇合適的患者。因此，醫(yī)生有兩種重要武器來對付急性大血管卒中。

雖然美國有一千多家醫(yī)院有取栓裝置，但每年才有一萬三千多患者能得到取栓治療（每年八十萬卒中患者）。

Charles Stent是家中老六，他與Caroline結(jié)婚，生了兩個兒子和一個女兒。在1855年，Stent被任命為英國皇室牙醫(yī)。他的兩個兒子都成了牙醫(yī)。