應用Willis覆膜支架治療血泡樣動脈瘤一例

于嘉，鄧劍平，趙振偉

1 病例介紹

患者，女性，50歲，因“突發頭痛、嘔吐13 d”于2016年11月4日入院。查體：血壓130/90 mmHg，心肺查體未見明顯異常。神經系統查體：神志清楚，應答切題，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，顱神經查體未見異常。四肢肌力、肌張力正常。雙側腱反射略亢進，雙側巴賓斯基征（+），頸強（+），雙側克尼格征和布魯辛斯基征（+）。Hunt-Hess分級：2級，Fisher評分：2分。

既往史：高血壓病史6年，控制良好。

輔助檢查：頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2016-11-04）顯示蛛網膜下腔出血（圖1）。

圖1 患者發病當日頭顱CT

全腦數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：右側頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysms，BBA），大小約2.5 mm×1.2 mm，局部載瘤動脈管徑3.45 mm，臨近遠端的后交通動脈和近端的眼動脈，頸內動脈走行迂曲（圖2），右側大腦后動脈無異常（圖2）。

入院診斷：

自發性蛛網膜下腔出血

顱內動脈瘤

高血壓病3級（極高危分層）

診療經過：考慮應用常規血管內栓塞治療血泡樣動脈瘤的難度和風險，擬定覆膜支架治療方案；因病變近端血管迂曲，擬用中間導管技術將導引導管送到位；因同側大腦后動脈良好，故覆膜支架只需要盡量避開眼動脈，不用過多擔心后交通動脈。

患者全身麻醉后行全身肝素化，考慮頸內動脈走行迂曲，應用8F Envoy導引導管（Cordis公司）套接6F Navien超順應導引導管（Medtronic公司）作為支撐輸送導管，但即使在雙泥鰍導絲的輔助下，Navien導管仍無法通過頸內動脈巖段，改換DAC038中間導管（Stryker公司）和泥鰍導絲將Navien導管送至頸內動脈海綿竇段，將Traxcess微導絲（Micro Vention公司）送至右側大腦中動脈M2段，順勢將Navien導管送至頸內動脈虹吸彎，在微導絲引導下Willis覆膜支架3.5 mm×7 mm順利到位，造影確認支架位置良好，壓力泵打至5 atm常規額定壓充盈球囊并釋放支架，即刻造影見動脈瘤不顯影，撤出球囊造影確認動脈瘤不顯影，眼動脈顯影良好，后交通動脈顯影延遲，支架張開理想。術后造影動脈瘤完全消失，后交通動脈晚期顯影（圖2）。術畢，患者無新發神經功能缺失癥狀。術后1 d復查頭顱CT顯示未見新發出血或梗死灶。

圖2 血泡樣動脈瘤治療過程DSA

2 討論

血泡樣動脈瘤最早在20世紀70年代末期被描述[1]，但是“血泡”的概念是由Takahashi在1988年提出[2]。BBA是指發自頸內動脈床突上段非血管分叉部的破裂動脈瘤，一般位于床突上段的背側或者前壁，多數人認為其源自動脈夾層。BBA占顱內動脈瘤的0.3%～1%，頸內動脈動脈瘤的0.9%～6.5%，破裂動脈瘤的0.5%～2%[3-4]。BBA多表現為小的、半球樣的突起，在幾天時間內會迅速變大形成囊狀，并發生二次出血[5]。由于病變較小，BBA出血后的第一次CT血管成像（CT angiography，CTA）、甚至DSA檢查經常漏診。相對于囊性動脈瘤而言，BBA的瘤壁十分脆弱，更加具有侵害性，無論選擇何種常規治療方式，術中并發癥發生率較高，而且治療后再出血率也較高。典型的BBA患者以急性蛛網膜下腔出血起病，比囊性動脈瘤的患者要更加年輕化[6]。相比較手術夾閉，血管內治療的殘死率要低一些，多支架輔助彈簧圈栓塞以及多重血流導向支架能取得較好的臨床結局[7]。

Willis支架是一款顱內專用覆膜支架，由3部分組成：裸支架、可膨脹聚四氟乙烯膜、球囊導管。與既往彈簧圈栓塞治療的方式不同，Willis覆膜支架的優勢在于重建載瘤動脈，術中即刻隔絕動脈瘤腔，避免動脈瘤腔內的操作，降低術中出血的風險，也降低了術后動脈瘤的再通率。對于頸內動脈末端以下的動脈瘤，尤其是BBA，Willis覆膜支架的優勢更加突出，既規避了術中微導絲、微導管和彈簧圈觸及脆弱的瘤壁，引起術中動脈瘤破裂出血風險，又加強了載瘤動脈的修復，避免術后動脈瘤的再通出血。但是，對于迂曲的頸內動脈及虹吸彎以上部位的病變，覆膜支架能否到位一直是治療成功與否的關鍵問題。Willis支架在支架結構、生物膜的厚度和輸送系統上做了很大改進，這些改進大大提高了支架的順應性，有文獻報道其到位率最高可達94%[8-9]。目前常規應用Navien或Neuron 6F導引導管套接Envoy 8F導引導管一般都可以到達頸內動脈海綿竇段，部分因“魚嘴效應”出現無法到位的情況，可以應用雙泥鰍導絲、泥鰍導絲加中間導管或微導絲加微導管（推薦Rebar-27導管）輔助到達海綿竇段甚至通過虹吸彎。該病例在泥鰍導絲加DAC中間導管以及微導絲輔助下，Navien導管到達了虹吸彎近端，有力地加強了支撐，確保Willis支架的順利到位。

對于治療BBA應用Willis覆膜支架的另一個注意事項是重要穿支動脈的保護，主要包括眼動脈、脈絡膜前動脈和后交通動脈。頸外動脈沒有向眼動脈的代償時，閉塞眼動脈會引起視力下降甚至失明，閉塞脈絡膜前動脈會導致脈絡膜前綜合征（偏癱、半身麻木和偏盲）[10]，大腦后動脈發育差時閉塞后交通動脈可能會造成大腦后動脈供血區的缺血梗死，所以應盡量避免閉塞這些穿支動脈。該病例選擇了長度最短7 mm的Willis支架，既有效地覆蓋了BBA，又保護了上述3根重要穿支動脈。

綜上所述，BBA是顱內破裂動脈瘤中風險最高、預后最差的一種特殊類型，應用覆膜支架是首選的血管內治療方式。對于合適的BBA病例，只要保證導引導管順利到位提供有力支撐，選擇合適的支架型號能夠很好隔離動脈瘤并避開重要穿支動脈，而應用Willis覆膜支架可以安全有效地治療這類病變。

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2 Takahashi A，Fujiwara SJ，Mizoi S，et al. Surgical treatment of chimame (blood blister) like aneurysm at C2 portion of internal carotid artery[J]. Surg Cereb Stroke，1988，16(1)：72-77.

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5 Abe M，Tabuchi K，Yokoyama H，et al. Blood blisterlike aneurysms of the internal carotid artery[J].Neurosurg，1998，89(3)：419-424.

6 Ogawa A，Suzuki M，Ogasawara K，et al. Aneurysms at nonbranching sites in the supraclinoid portion of the internal carotid artery：internal carotid artery trunk aneurysms[J]. Neurosurg，2000，47(3)：578-583.

7 Ana MG，Ana PN，Hasan Y，et al. Blood blister-like aneurysms：Single center experience and systematic literature review[J]. Eur J Radiol，2014，83(1)：197-205.

8 Li MH，Zhu YQ，Fang C，et al. The feasibility and ef ficacy of treatment with a Willis covered stent in recurrent intracranial aneurysms after coiling[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(7)：1395-1400.

9 Zhu YQ，Li MH，Fang C，et al. Application of the Willis Covered Stent in the Treatmentof Aneurysm in the Cisternal Segment of the Internal Carotid Artery：A Pilot Comparative Study With Midterm Follow-up[J]. J Endovasc Ther，2010，17(1)：55-65.

10 Hupperts RM，Lodder J，Heuts-van Raak EP，et al.Infarcts in the anterior choroidal artery territory. A natomical distribution，clinical syndromes，presumed pathogenesis and early outcome[J]. Brain，1994，117(Pt 4)：825-834.