分期血管成形術治療頸動脈重度狹窄伴高灌注風險患者的初步探索：44例患者回顧性研究

原文：Dapeng Mo，Gang Luo，Bo Wang，et al. Staged carotid artery angioplasty and stenting for patients with highgrade carotid stenosis with high risk of developing hyperperfusion injury：a retrospective analysis of 44 cases[J]. Stroke Vasc Neurol，2016，December，5.

1 背景

運用頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）治療頸動脈狹窄的患者日益普及，但該手術仍然有一定的并發癥，特別是術后高灌注綜合征。該并發癥是CAS后最危險的并發癥之一，據報道頸動脈狹窄CAS術后1.1%～6.8%的患者可發生腦組織高灌注損傷，產生半球腦腫脹或腦出血。有報道提示對于術前有高灌注風險頸動脈狹窄的患者行常規頸動脈支架術出現該并發癥高達14.1%～56%。目前多數學者減少CAS術后高灌注綜合征發生的策略上，主要集中在通過控制性降壓來減少腦高灌注的發生，預防高灌注綜合征或腦出血的發生，但在臨床實踐中效果欠佳。分期血管內血管成形術介入治療，即將CAS一次性完成的血運重建，分為兩個階段來完成，第一階段先行小球囊適度擴張狹窄頸動脈，部分增加血流，等待一段時間后治療側腦血管儲備功能逐步恢復后，再擇期行第二階段CAS術。該方法通過分次增加同側腦血流量，逐步增加腦灌注壓來減少腦高灌注綜合征和腦出血的發生。目前，國際上有極少的腦血管病介入治療中心采用該方法，來減少支架術后高灌注所致的臨床事件。我們中心報道了44例該類患者分期治療的結果如下。

2 方法

本文回顧性分析了2011年10月-2015年7月908例頸動脈重度狹窄患者資料。按統一的入選標準篩選出高灌注風險的患者44例。這些患者術前接受了如下檢查：磁共振成像檢查、電子計算機斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）評估腦灌注情況、顱內經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）評估腦血流和顱腦數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評估側支循環代償情況。所有的患者予以術前充分告知，取得患者及家屬的同意。

本組高灌注風險患者的入組標準：①癥狀性頸動脈患者，即近60 d內盡管在抗栓藥物治療和控制高危因素的條件下，患者仍有卒中發作或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attacks，TIA）發生；②頸動脈狹窄程度：通過DSA檢查根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗研究（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標準，頸動脈狹窄≥90%或次全閉塞；③側支循環代償情況：通過DSA檢查，根據美國介入和治療神經放射學學會/美國介入放射學學會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASTN/SIR）標準，評分≤2，提示側支代償較差；④CTP檢查提示責任血管側存在顱內低灌注狀態。

圍手術期采用TCD監測腦血流量（cerebral blood flow，CBF），術后監測CBF值若大于基礎值的120%，定義為高灌注現象，若患者同時伴有相應的臨床表現，定義為高灌注綜合征。本組病例有4例患者無顳窗，只有41例患者完成了TCD檢查。

無論是Ⅰ期手術，還是Ⅱ期手術，術后患者均進行了CTP檢查，觀察顱內血流灌注情況。

3 結果

本組入選了44例患者進行了分期血管成形術，無一例患者出現腦腫脹或腦出血所致的致殘或致死性并發癥。其中3例患者因為在I期手術行球囊擴張時出現嚴重動脈夾層，改行直接支架置入術，其中第1例患者出現過度灌注綜合征但未留有殘疾；第2例TCD監測為過度灌注現象，但患者無臨床癥狀；第3例支架術后正常。

術后CTP顯示無論是在球囊擴張階段還是支架術后階段，所有患者顱內血流灌注都有明顯改善，表現在CBF增加，血液平均通過時間（mean transit time，MTT）和對比劑達峰時間（time to peak，TTP）減少，而腦血容量（cerebral blood volume，CBV）無變化。

術后TCD監測顯示球囊擴張后，血流速度較術前有顯著改變；而II期支架置入術后較I期球囊擴張后血流速度無顯著變化。

4 結論

對于因頸動脈存在極重度狹窄伴側支代償不良而導致顱內灌注明顯降低的患者，分期血管成形術可以分步解除頸動脈重度狹窄，有可能減少腦過度灌注綜合征的發生。

本研究對預防頸動脈狹窄支架術后出現腦過度灌注嚴重并發癥的發生，提供了一個安全、有效的新方法。但由于本文章只是回顧性報道了單一中心的病例結果，可靠性還需要多中心、隨機對照研究進一步證實。由于CAS術后腦過度灌注的發生機制復雜，出現CAS術后腦過度灌注有哪些因素仍不十分清楚，使得該方法有一定爭議。未來的研究在入組的標準基礎上還需要進一步提高，如評價腦血管自主調節功能受損，即腦血管儲備能力下降的患者等，設計嚴格的隨機對照研究，可能會充分證實分期血管成形術對高灌注風險患者的作用。