音樂(lè)干預(yù)對(duì)卒中后心境及認(rèn)知障礙的作用

沈兆波，沈東超，王春雪

目前，卒中已成為中國(guó)人口的第一位死亡原因，且卒中及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率仍在不斷攀升[1-2]。心境障礙在卒中幸存者中十分常見(jiàn)，約1/4的患者曾在卒中后早期發(fā)生焦慮和抑郁[3]，而卒中后5年的累積抑郁發(fā)生率可達(dá)39%～52%[4]。認(rèn)知功能障礙是另一項(xiàng)較為常見(jiàn)的卒中并發(fā)癥，涉及的認(rèn)知領(lǐng)域主要包括注意力、記憶力及執(zhí)行功能[5]。卒中后心境與認(rèn)知障礙與預(yù)后不良密切相關(guān)，可降低患者生活質(zhì)量，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。

音樂(lè)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用由來(lái)已久，隨著神經(jīng)科學(xué)研究的不斷深入，越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)了音樂(lè)干預(yù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的有效性，包括緩解老年人抑郁癥狀、減輕癡呆患者的行為與心理障礙、改善卒中后步態(tài)異常、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等[8-12]。S?rk?m?等[13]則通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，卒中后早期進(jìn)行音樂(lè)治療可以促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)并預(yù)防負(fù)性情緒的產(chǎn)生。卒中后抑郁臨床實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)[14]也認(rèn)為可嘗試將音樂(lè)干預(yù)作為輔助治療應(yīng)用于卒中后抑郁患者。本文就音樂(lè)干預(yù)對(duì)卒中后心境與認(rèn)知障礙的作用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 音樂(lè)干預(yù)的定義

狹義的音樂(lè)療法（music therapy）是指為滿足用戶某種個(gè)人目標(biāo)而由接受過(guò)培訓(xùn)的音樂(lè)治療師所提供的干預(yù)措施，所使用的方法包括聆聽(tīng)音樂(lè)、唱歌、演奏樂(lè)器和即興創(chuàng)作等。與之相對(duì)應(yīng)的，由護(hù)理或康復(fù)工作人員提供的干預(yù)措施（主要為聆聽(tīng)音樂(lè)）通常被稱作音樂(lè)醫(yī)學(xué)（music medicine）。盡管兩者都將音樂(lè)作為治療工具，其主要差異在于是否有具有資質(zhì)的音樂(lè)治療師，以及施治者與接受者之間的治療關(guān)系，這是音樂(lè)療法有效性的一個(gè)重要因素[15]。音樂(lè)療法與音樂(lè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱為音樂(lè)干預(yù)，我們將兩者均納入本綜述。

2 音樂(lè)干預(yù)的神經(jīng)機(jī)制

功能磁共振研究提示，人腦右側(cè)聽(tīng)覺(jué)皮層（auditory cortex，AC）對(duì)音樂(lè)基本聲學(xué)特性的感知起關(guān)鍵作用，在被動(dòng)聆聽(tīng)時(shí)呈激活狀態(tài)[16]。相似的，對(duì)失歌癥的研究也提示右側(cè)AC、顳平面、顳上回前部、顳頂聯(lián)合、島葉及部分額葉區(qū)域?qū)π伞⒁粽{(diào)、音色的感知起關(guān)鍵作用[17-18]。左側(cè)AC或雙側(cè)AC則更多地在短時(shí)聲學(xué)特征（時(shí)長(zhǎng)、節(jié)奏和節(jié)拍）的感知中發(fā)揮功能[19-20]。

聆聽(tīng)音樂(lè)觸發(fā)的認(rèn)知及情緒反應(yīng)的神經(jīng)元活動(dòng)要超出AC及其臨近的顳葉區(qū)域。首先，在處理更為復(fù)雜的音樂(lè)特質(zhì)（和弦、和聲、音階）時(shí)，需要對(duì)即刻的與隨機(jī)的音調(diào)結(jié)構(gòu)進(jìn)行基于規(guī)則的分析，這涉及額下回、內(nèi)側(cè)前額葉與顳上回前部[21]。第二，當(dāng)聆聽(tīng)一段旋律并試圖短暫記憶時(shí)，這將激活注意力與工作記憶的相關(guān)區(qū)域，包括額下回、背外側(cè)前額葉、中央前回及前扣帶回[22]。第三，當(dāng)聽(tīng)到熟悉的音樂(lè)時(shí)，情景記憶觸發(fā)更為廣泛的額顳頂網(wǎng)絡(luò)激活，特別是內(nèi)側(cè)前額葉皮層、眶額葉皮層、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、顳上回、顳中回及角回[23]。當(dāng)顳上回前部與島葉損傷時(shí)，患者將無(wú)法識(shí)別熟悉的旋律[24]。第四，音樂(lè)觸發(fā)的情緒反應(yīng)會(huì)激活整個(gè)邊緣/副邊緣系統(tǒng)[25]，而這一多巴胺能網(wǎng)絡(luò)又被稱作腦內(nèi)的獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)。島葉、杏仁核、海馬旁回、顳葉后部損傷時(shí)，會(huì)對(duì)音樂(lè)失去情緒反應(yīng)[24]。最后，對(duì)音樂(lè)節(jié)律的感知還會(huì)涉及小腦、基底節(jié)和運(yùn)動(dòng)皮層等區(qū)域[26]。

3 音樂(lè)干預(yù)對(duì)卒中后心境與認(rèn)知障礙的作用

3.1 音樂(lè)干預(yù)的實(shí)施 目前多數(shù)卒中后音樂(lè)干預(yù)研究的施治者均為音樂(lè)治療師，干預(yù)距卒中發(fā)生的時(shí)間自8.7 d～6.39年不等，干預(yù)時(shí)間1～12周不等。聆聽(tīng)音樂(lè)的選擇既可以為患者自選[13，27-28]，也可以是康復(fù)研究中的經(jīng)典音樂(lè)[29]。研究中常用的對(duì)照組包括有聲讀物、白噪聲及無(wú)聲組[13，27，29]，也可以在不同類型音樂(lè)之間進(jìn)行比較，如愉悅的音樂(lè)與令人不快的音樂(lè)[30]。部分研究采用了成套的音樂(lè)支持訓(xùn)練，包括樂(lè)器演奏、運(yùn)動(dòng)鍛煉及心得分享與反饋[31-34]。

3.2 心境結(jié)局 S?rk?m?等[13]比較了聆聽(tīng)受試者自選音樂(lè)、有聲讀物及無(wú)聽(tīng)力材料3種情況下對(duì)卒中后急性期心境狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后音樂(lè)治療組的情緒狀態(tài)測(cè)試量表（pro file of mood states，POMS）芬蘭版的抑郁得分顯著低于無(wú)聲組（P=0.024），困惑得分較對(duì)照組有降低趨勢(shì)（P=0.061），但6個(gè)月后的抑郁（P=0.071）與困惑（P=0.064）得分與無(wú)聲組比較無(wú)顯著差異。對(duì)該研究中音樂(lè)治療組與有聲讀物組的患者進(jìn)行訪談后發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)治療組有更多的患者報(bào)告心情放松與心境改善（P均＜0.0001）；因?yàn)檩^多入組患者存在注意力、記憶和語(yǔ)言理解力的缺陷，許多有聲讀物組患者報(bào)告無(wú)法集中注意力跟隨朗讀故事的發(fā)展，盡管他們也會(huì)闡述故事“十分有趣、精彩”，但并不認(rèn)為聆聽(tīng)有聲讀物能使自己心情有所改善[27]。

采用成套音樂(lè)支持訓(xùn)練的研究一致發(fā)現(xiàn)音樂(lè)干預(yù)可顯著改善卒中患者發(fā)病后的心境狀態(tài)，包括醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale）得分降低[34]、POMS韓國(guó)版得分改善[33]、Beck抑郁量表（Beck depression inventory）得分下降[32]。兩項(xiàng)受試者內(nèi)部研究分別對(duì)比了聆聽(tīng)愉悅的音樂(lè)與令人不快的音樂(lè)[30]，聆聽(tīng)選定的古典音樂(lè)與白噪聲[29]，發(fā)現(xiàn)前者的心境視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale）評(píng)價(jià)均較后者更為積極、有更多喚醒。一項(xiàng)研究在比較演奏訓(xùn)練較普通康復(fù)治療的同時(shí)，還就組合患者治療的方法進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)鋼琴演奏可顯著改善患者卒中后5個(gè)月內(nèi)的POMS德國(guó)版的抑郁與疲倦得分，且順序獨(dú)奏組較兩人合奏組的面孔情緒評(píng)定更為積極，可能與合奏對(duì)受試者的要求更高，使患者負(fù)擔(dān)更重而感到分心或困惑有關(guān)[35]。

3.3 認(rèn)知結(jié)局 S?rk?m?等[13]應(yīng)用CogniSpeed反應(yīng)時(shí)間軟件來(lái)評(píng)價(jià)卒中急性期患者的注意力，應(yīng)用Rivermead行為記憶測(cè)驗(yàn)的故事回憶部分及聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)回憶任務(wù)評(píng)價(jià)詞語(yǔ)記憶，應(yīng)用改良韋氏記憶量表（Wechsler memory scale-revised）的數(shù)字廣度部分評(píng)價(jià)受試者的短時(shí)與工作記憶，應(yīng)用額葉功能評(píng)定量表（frontal assessment battery）評(píng)價(jià)執(zhí)行功能。研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后音樂(lè)治療組的集中注意力較無(wú)聲組（P=0.049）更佳，較有聲讀物組有提升趨勢(shì)（P=0.058），且在6個(gè)月時(shí)優(yōu)勢(shì)更加顯著（P值分別為0.008與0.016）；3個(gè)月后音樂(lè)治療組的詞語(yǔ)記憶要優(yōu)于無(wú)聲組和有聲讀物組（P值分別為0.049與0.006），且6個(gè)月時(shí)仍優(yōu)于有聲讀物組（P=0.006）。3組的執(zhí)行功能并無(wú)顯著差異。

3項(xiàng)受試者內(nèi)部研究探索了音樂(lè)干預(yù)對(duì)卒中后偏側(cè)忽視的作用。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)聆聽(tīng)受試者自選的經(jīng)典音樂(lè)可減少右側(cè)半球卒中患者進(jìn)行圖形復(fù)制測(cè)試中時(shí)的左側(cè)忽視[28]。另外兩項(xiàng)研究采用了行為注意障礙測(cè)試的分試驗(yàn)對(duì)偏側(cè)忽視進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，星形刪除測(cè)驗(yàn)（star cancellation test，SCT）包含54個(gè)目標(biāo)刺激（小星）偽隨機(jī)分布于75個(gè)干擾刺激中，要求受試者劃掉盡可能多的目標(biāo)刺激。圖片掃視測(cè)驗(yàn)（picture scanning test，PST）要求受試者對(duì)圖片中的物體命名，將遺漏數(shù)目轉(zhuǎn)化為得分。研究發(fā)現(xiàn)聆聽(tīng)愉悅的自選音樂(lè)可以改善患者的SCT表現(xiàn)[30]，但應(yīng)用研究者選定的音樂(lè)則無(wú)此效果[29]；聆聽(tīng)愉悅的自選音樂(lè)還可使PST表現(xiàn)更佳[30]，聆聽(tīng)選定的古典音樂(lè)相較白噪聲也可提升該測(cè)驗(yàn)的表現(xiàn)[29]。

3.4 形態(tài)學(xué)證據(jù) 一項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)音樂(lè)治療組、有聲讀物組和無(wú)聲組的卒中患者急性期及卒中后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行了基于體素的形態(tài)學(xué)測(cè)量研究[36]。盡管3組患者6個(gè)月時(shí)的全腦灰質(zhì)體積均較急性期時(shí)有所增加，但在左半球受損的卒中患者中，音樂(lè)治療組較其他兩組額區(qū)（雙側(cè)額上回、右側(cè)額中回）和邊緣葉（左腹側(cè)/亞屬前扣帶皮層、右腹側(cè)紋狀體）灰質(zhì)體積增加更加顯著。而且額區(qū)灰質(zhì)的重建與詞語(yǔ)記憶、固定注意力和言語(yǔ)技巧恢復(fù)增強(qiáng)相關(guān)聯(lián)，亞屬前扣帶皮層的灰質(zhì)重建與負(fù)性情緒減少相關(guān)聯(lián)。結(jié)合該研究中音樂(lè)治療組患者的詞語(yǔ)記憶及固定注意力較其他兩組改善更為顯著，結(jié)果提示音樂(lè)干預(yù)不僅可增強(qiáng)卒中后的行為康復(fù)，還可能引發(fā)恢復(fù)區(qū)腦部精細(xì)的神經(jīng)解剖改變。

綜上所述，音樂(lè)干預(yù)在改善卒中后心境及認(rèn)知障礙方面極具前景，但目前的研究數(shù)量仍較少。未來(lái)需要更大樣本量的高質(zhì)量試驗(yàn)來(lái)探索音樂(lè)干預(yù)的神經(jīng)機(jī)制、如何選擇合適的受眾患者及更好的實(shí)施方法。

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【點(diǎn)睛】本文對(duì)音樂(lè)干預(yù)在卒中后心境及認(rèn)知障礙方面可能的機(jī)制及研究現(xiàn)狀進(jìn)行了概述。