血管性認知障礙診斷標準的演變與解讀

孫宇，韓瓔，戴建平

1 血管性認知障礙的概念

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）這一概念在1995年由Bowler等提出[1]，包括重度血管性癡呆（vascular dementia，VaD）、伴血管病變的阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）和非癡呆的血管性認知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）[2]。之后隨著對VCI發病機制的認識加深，到2006年美國國立神經疾病和卒中研究院-加拿大卒中網（National Institute for Neurological Disorders and Stroke and Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）[3]和2011年美國心臟協會/美國卒中協會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）[4]將VCI的概念變得更為寬泛：指由于腦血管及其危險因素導致的認知損害癥狀由輕度到重度的一系列綜合征。2014年國際血管性行為與認知障礙學會（Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders，VASCOG）[5]聲明提出血管性認知障礙（vascular cognitive disorders，VCDs）這一術語來更好地描述這一包含不同嚴重程度和功能異常類型的綜合征。這里所謂的腦血管病變既包括腦內血管本身的疾病，如腦出血、腦梗死、腦栓塞、蛛網膜下腔出血等，也包括心臟病變與顱外大血管病變所間接引起的腦血流灌流異常。這些疾病所導致的顱內腦血管灌流異常都有可能引起認知功能障礙。

2 血管性認知障礙的流行病學

由于與VCI相關的危險因素與病理基礎非常廣泛，包括年齡、遺傳因素、各種腦血管病、高血壓、糖尿病、吸煙、心臟病、高血脂、頸動脈狹窄等。因此，VCI的高患病率超出預期，成為僅次于AD導致癡呆的第二大原因。Rist等人發現30%的卒中后患者出現認知損害[6]，其他的研究也有類似發現，在卒中后3個月到1年認知障礙的發生率為21%～70%[7-9]。與AD不同，由于血管性疾病因素的可調控性，診斷VCI意味著確定伴有血管因素的認知功能障礙的早期階段，在日常生活受到影響前進行干預，避免發展到不可逆的VaD晚期階段，因此在患者發展成VaD前發現伴有血管因素認知功能損害而進行早期治療具有重要意義。VCI診斷標準的提出，強調了對認知功能障礙的關注，有利于早期進行一級預防和二級預防，因此，對VCI的診斷標準的完善和統一尤為重要。

3 血管性認知障礙的診斷標準演變與解讀

3.1 血管性癡呆的診斷標準 最早被大家所熟識的VaD診斷標準包括4個：①美國加利福尼亞州AD診斷與治療中心（Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers，ADDTC）的診斷標準；②美國精神醫學會的《精神障礙診斷和統計手冊》第四版修訂版的診斷標準；③世界衛生組織《國際疾病分類診斷標準》第十版修訂版（International Classification of Diseases，ICD-10-R）的診斷標準；④美國國立精神病與卒中研究所/瑞士神經科學研究國際協會（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences，NINDS-AIREN）的血管性癡呆診斷標準。以上這些診斷標準的共同特點都包括3個步驟：①先確定有無癡呆；②再確定腦血管病尤其是臨床卒中是否存在；③確定癡呆是否與腦血管病相關。具體來說，ADDTC和NINDSAIREN診斷標準要求有癡呆和卒中證據，根據兩者之間的相關程度確定診斷，將患者分類為非VaD、可能（possible）VaD和很可能（probable）VaD。ICD-10和DSM-IV標準中要求顯著的卒中事件，并且可以合理地推斷其與癡呆發生的時間關聯性；對于認知功能的下降要求必須包括記憶障礙、判斷和思考（例如計劃和組織）的下降和有情緒改變，且都沒有要求腦影像檢查的證據。根據DSM-IV和ICD-10標準將患者分類為非VaD和VaD[10-13]。我國于2002年由中華醫學會神經病學分會制訂了VaD的診斷標準草案如下：

（1）臨床很可能（probable）VaD：①癡呆符合DSM-IV-R的診斷標準。②腦血管疾病的診斷：臨床和影像學表現支持。③癡呆與腦血管病密切相關，癡呆發生于卒中后3個月內，并持續6個月以上；或認知功能障礙突然加重、波動或呈階梯樣逐漸進展。④支持VaD診斷：a.認知功能損害的不均勻性（斑塊狀損害）；b.人格相對完整；c.病程波動，有多次卒中史；d.可呈現步態障礙、假性延髓麻痹等體征；e.存在腦血管病的危險因素。

（2）可能為（possible）VaD：①符合上述癡呆的診斷；②有腦血管病和局灶性神經系統體征；③癡呆和腦血管病可能有關，但在時間或影像學方面證據不足。

（3）確診VaD：臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實不含超過年齡相關的神經元纖維纏結和老年斑數，以及其他變性疾患組織學特征。

（4）排除性診斷（排除其他原因所致的癡呆）：①意識障礙；②其他神經系統疾病所致的癡呆（如AD等）；③全身性疾病引起的癡呆；④精神疾病（抑郁癥等）。

盡管很長時間以來VaD診斷標準在臨床應用廣泛，但是以上對于VaD的診斷標準都以AD為范本，主要依據AD的特征性癥狀，如以記憶力下降為主的一個或多個認知功能損害，影響日常生活能力等。這些標準往往偏重于記憶障礙，但是VaD與AD不同，其主要表現為執行功能障礙，且VaD皮層下功能障礙較突出，記憶和語言功能障礙相對較輕，人格保持完整。因此，將原有診斷VaD癡呆的標準用于診斷目前的VCI診斷標準是不恰當的。

3.2 2006年NINDS-CSN提出的VCI共識與標準 2006年NINDS-CSN提出的VCI共識與標準中，VCI被定義為由血管因素導致或與之相關的所有認知功能損害，包含輕度認知障礙到癡呆這一廣譜病程。共識提出的目的是為了達成基于循證醫學證據的VCI診斷標準而邁出第一步，所以在此共識中，工作組制定了在未來臨床診療和科學研究過程中所需的核心和常用的疾病信息[14]，包括基本人口學、知情者提供信息、家族史、既往史、神經系統查體等病史采集。共識進一步制定了可以檢測VCI特定的認知損害（如執行功能障礙）并且適用于多中心研究的神經心理學測試流程。提出了3種神經心理學測試流程，包括：①適合于快速篩查的5 min測試套表；②30 min測試套表；③60 min測試套表來評價多認知領域的程度。上述3種神經心理學測試流程可以提供最基本的客觀評價，可以滿足不同目的的研究需求，但是需要經過多中心及國際的確證。目前仍舊沒有VCI統一的影像診斷標準，但是可以適合于研究和機構間的數據共享的最核心數據要求在共識中被推薦，包括多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：三維T1-加權像，T2-加權像，液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated inversion-recovery，FLAIR）像，磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）。必須承認影像學手段對于VCI診斷來說意義重大，但是其至今無法成為診斷依據的原因歸納為：①對于老年人來說，通過影像手段顯示的血管病變與退行性病變往往同時存在；②缺乏針對VCI的能夠用于確診的影像學特征。因此在后續的影像學領域發展中，需要更加關注已有影像手段如MRI、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等特征性發現的確證，及更先進的神經影像研究手段和技術在VCI的前瞻性研究中的應用。

3.3 2011年血管性因素對認知障礙和癡呆的貢獻：AHA/ASA的科學聲明 AHA/ASA聲明中，VCI這一概念包含了所有與腦血管病相關的認知障礙類型，其中VaD是最嚴重的VCI，并且提出了輕度VCI（mild VCI，VaMCI）這一概念。VaMCI要點如下：①VaMCI包括4種MCI亞型，分別是遺忘型、遺忘型加其他認知域損害、非遺忘型單認知域受損和非遺忘型多認知域受損；②對于VaMCI的分類必須基于神經心理學認知測試，且至少包括4項認知域的評價：執行/注意、記憶、語言和視空間，且至少在1個認知域出現減退；③不受運動和感覺局部癥狀受損影響的日常生活能力未受損或僅極輕微受損。對于臨床很可能的（probable）VaMCI的定義：①具有認知功能受損和腦血管病的影像學證據，滿足下列任一條件：a.認知障礙的出現與血管性事件有明確的時間先后順序；b.認知障礙的類型和嚴重程度與腦灌注或皮層下血管病具有明確的關系；②除外非血管性神經變性病的認知障礙。對于臨床可能的（possible）VaMCI的定義：具有認知功能受損和腦血管病的影像學證據，但是a.腦血管病和認知障礙出現沒有明確的關系；b.無法提供診斷VaMCI的足夠信息；c.由于腦血管病所致失語無法完成客觀神經心理學認知測試，但是既往患病前有正常認知功能的記錄；d.除腦血管病以外還有其他可影響認知障礙的神經變性病存在。值得注意的一點是VaMCI的可逆性因素。隨著腦血管病治療的恢復或者卒中后抑郁的治療，VaMCI的認知障礙可以得到改善甚至逆轉[15-16]，這是與AD非常顯著的區別之一。在此次科學聲明中，通過對VCI的具體分型，使得臨床醫師在對認知障礙患者病理機制的思考、診斷和治療的最終選擇等方面提供了幫助。

3.4 2014年血管性認知障礙的診斷標準：VASCOG的聲明 VASCOG聲明中提出了VCDs這一概念。因為既往在應用VCI這一概念時，損害（impairment）一詞一方面被用來表示任何功能域中一種功能的減退或喪失，另一方面有時也被用來表示由血管因素引起的嚴重度不足以診斷為癡呆的輕度認知障礙。而障礙（disorders）包含很多綜合征和疾病，可以體現包括輕度損害、癡呆前和癡呆綜合征等所有程度的認知障礙。在診斷VCDs時，需要明確：①確定存在認知障礙；②確定血管疾病是引起認知缺陷的突出但非絕對唯一的病因。對于認知障礙的診斷，既要有患者及知情者的主觀訴求，又要有客觀的認知損害證據，主要評估的認知域包括：注意力和處理速度、額葉執行功能（計劃、決策、工作記憶、反饋/糾錯回應、新環境、習慣抑制、心理靈活性、判斷）、學習和記憶、語言、視空間、實踐—直覺—身體圖式（包括實踐、直覺、右／左定向、計算、身體圖式、面容識別）和社會認知等方面。雖然由于血管病變位置不同使得VCDs臨床表現多種多樣，但是VCDs的突出的障礙是在處理速度和額葉執行功能上，表現為信息處理減慢、工作記憶變差，定勢轉移能力下降。同時VCDs體現了認知損害的連續病程，分為輕度VCDs前期（pre-mild VCDs）、輕度VCD（mild VCDs）、重度VCD（major VCDs）。輕度VCD前期又稱為“大腦風險期”（brain at risk），指的是血管性腦損害可以沒有任何認知損害的證據，但是這種無癥狀的個體在將來具有更高的認知功能下降的風險，因此值得關注從而進行早期干預，但是目前對這個時期的研究證據較少。目前輕度VCDs的診斷指標，主要表現為典型的認知受損水平低于相同年齡、性別、教育和社會文化背景人群平均值的1～2個標準差（對于測試分數偏態分布者，在第3～第16個百分位數之間）。對于VaD又稱為重度VCDs，其典型的認知受損水平低于平均值的2個標準差（或在第3百分位數以下）。但是在判定神經影像學或神經病理學中觀察到的某種程度的血管性病變就是足以引起認知障礙的病因時，仍舊存在許多困難，尤其是當血管性病變與AD等神經變性病變同時存在時，經常存在一定爭議[17]。

3.5 2016年中國血管性輕度認知損害診斷指南：中國老年保健協會老年癡呆及相關疾病專業委員會指南工作組 由于國際上VaMCI診斷標準至今尚不統一，診斷流程及篩查方案缺少較強的循證醫學證據，加上我國的語言、文化、環境與西方不同，給臨床診斷和篩查帶來了不便。因此，中國老年保健協會老年癡呆及相關疾病專業委員會于2014年成立指南工作組，通過循證醫學研究方法，研發了適合于我國的VaMCI臨床診斷指南。其中，在神經心理學認知測評領域，在2006年NINDS-CSN的神經心理學認知測試的3種方案的基礎上，根據不同的認知量表在篩查VaMCI中具有不同的診斷準確性，為滿足我國本土化的臨床診斷準確性，根據中文版認知篩查工具研究結果，制定了一套30 min神經心理學評估共識方案。該方案由記憶、語言、執行、視空間4個認知領域和整體認知測評項目構成[18-22]，補充了工具性生活活動量表[23-25]。通常具備≥1個認知領域損害的證據，整體認知正常和工具性生活能力基本保留，即可診斷VaMCI或MCI。進一步，在2011年AHA/ASA的VCI診斷標準和2014年VASCOG的輕度血管性認知障礙診斷標準的基礎上，提取并制定我國VaMCI診斷的共識標準[26]，即：①神經心理學測評證實存在認知功能損害：1個以上認知領域確定的損害或2個以上領域臨界的損害（臨界損害指在年齡匹配常模的第5%～10%或常模均值的1.5個標準差）；②結構影像學證實存在腦血管病，包括多發腔隙性腦梗死、關鍵部位腦梗死及腦白質病變；③腦血管病和認知功能損害之間具有相關性或足以構成認知損害的原因[如認知損害發生在腦血管病3個月內或哈金斯基缺血評分≥7分，或無腦血管事件發生，但存在信息處理速度和（或）執行功能明顯減退證據，且具步態、小便、人格異常特征之一]；④日常生活能力屬于正常范圍；⑤不符合癡呆的診斷標準；⑥除外認知功能損害的其他原因。上述6條全部符合，可診斷為VaMCI。該標準與AHA/ASA標準和VASCOG標準基本一致，具有可操作性，更適用于臨床研究。

4 結語

由于VCI的發病機制多種多樣，大腦內的相關病變特征豐富，所以不同的病因常呈現出不同且多變的臨床表現。因此建立VCI的統一概念和臨床診斷標準變得至關重要，也非常困難。雖然目前血管性認知功能障礙的診斷標準尚未統一和定型，但是經過近幾年神經影像學的飛速發展，臨床及科研工作者對腦內復雜的血管性病變有了更多直觀的觀察和體會，對VCI的發病機制有了更深入的研究和探索，從而將VCI分成不同獨立的亞型，以便進行更加具體和針對性的臨床治療。相信在不久的將來，建立在對臨床前、神經病理、神經影像、生理及流行病學文獻研究的基礎上，關于VCI的診斷標準還將得到不斷地完善與修訂，可以更好地指導臨床醫師對VCI的認識和臨床應用。

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