以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)法在5年制臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師腦血管病帶教中的應(yīng)用

車鋒麗，趙性泉，杜會(huì)山，魏建朝，張偉東，童燕娜

腦血管病是神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1-2]。5年制臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)間短，很難掌握腦血管病的診斷與治療以及相關(guān)神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)。本文介紹以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case based learning，CBL）聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行5年制實(shí)習(xí)醫(yī)師的腦血管病臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2015年9月-2016年9月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病教學(xué)組實(shí)習(xí)的5年制臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師作為教學(xué)對象，隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組和CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)組。選擇腦出血作為教學(xué)病例。

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)模式及CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)過程 傳統(tǒng)教學(xué)模式：由神經(jīng)內(nèi)科高年主治醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)解剖知識(shí)及腦出血疾病的知識(shí)講座。

CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)模式：傳統(tǒng)教學(xué)模式配合CBL教學(xué)。CBL教學(xué)選取病房內(nèi)典型腦出血病例，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師先查閱病例，對患者進(jìn)行查體，并查閱相關(guān)的書籍、文獻(xiàn)等，對腦出血疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等形成自己的見解。帶教老師授課時(shí)先由實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病例，并對病例特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)特征、診斷及鑒別診斷、治療方式等進(jìn)行分析，然后帶教老師講解相關(guān)的腦血管病基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，并結(jié)合臨床指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對病例的治療方案進(jìn)行探討，之后帶教老師引導(dǎo)、總結(jié)，達(dá)成共識(shí)。

1.3 評價(jià)方法 教學(xué)結(jié)束后，對實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行理論知識(shí)、實(shí)踐考核以及問卷調(diào)查。理論知識(shí)考核測試滿分為100分。實(shí)踐考核包括病例分析和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查考核，總分100分。問卷調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)能力、自學(xué)能力、語言表達(dá)交流能力、文獻(xiàn)查閱能力、綜合分析能力、知識(shí)拓展能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、系統(tǒng)診斷能力、教學(xué)滿意度共11項(xiàng)，每個(gè)問題得分值為0～10分。比較兩組各項(xiàng)的平均得分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α＝0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)踐考核 兩組理論考試成績無顯著差異[（88.07±3.81）分vs（88.93±3.12）分，P=0.439]，CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)組神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及病例分析成績顯著高于對照組[（89.10±2.99）分vs（86.60±3.41）分，P=0.015]。

2.2 問卷調(diào)查 CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生在自我評價(jià)是否增加了學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)能力、文獻(xiàn)查閱能力、綜合分析問題的能力、知識(shí)拓展能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)滿意度及系統(tǒng)診斷能力等方面均顯著優(yōu)于對照組（表1）。

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式以說教式和灌輸式教學(xué)模式為主，在臨床工作中常常不能將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，從而導(dǎo)致基礎(chǔ)知識(shí)與實(shí)際臨床工作的脫節(jié)。CBL是一種新型的教學(xué)模式，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[3-4]。近年來，CBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中得到廣泛運(yùn)用和肯定，但CBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)知識(shí)的臨床運(yùn)用，對基礎(chǔ)知識(shí)的講解相對薄弱。

表1 傳統(tǒng)教學(xué)組和CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)組問卷調(diào)查結(jié)果比較

神經(jīng)病學(xué)涵蓋了神經(jīng)解剖，神經(jīng)影像，病理、生理等多學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)，要求醫(yī)師對于整個(gè)知識(shí)體系有良好的把握，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作。5年制臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師由于在學(xué)校期間神經(jīng)病學(xué)知識(shí)掌握較少，專業(yè)知識(shí)相對不足，且在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間短，在較短的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)掌握腦血管病的臨床診斷和治療技術(shù)是教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，單純進(jìn)行CBL教學(xué)可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握不足。

本研究選取腦血管病中常見的腦出血病例為教學(xué)樣本，采用CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)模式對5年制臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)探索。該教學(xué)模式下，配合帶教老師的基礎(chǔ)知識(shí)傳授，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師自己對具體病例診療進(jìn)行信息提取和總結(jié)，然后由帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)，充分發(fā)揮了兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢，使得學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐兩個(gè)方面都得到提高。通過與傳統(tǒng)教學(xué)組的比較顯示，這種強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和在實(shí)踐中學(xué)習(xí)能力的教學(xué)方法可以顯著提高其實(shí)踐操作能力，同時(shí)學(xué)生對這種教學(xué)法的評價(jià)也高于傳統(tǒng)教學(xué)法。

總之，CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)的教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用，有利于實(shí)習(xí)醫(yī)師對相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的熟練掌握以及臨床的延伸和擴(kuò)展，督促并提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)和自學(xué)的能力、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的能力以及分析和解決問題能力，具有很好的教學(xué)效果[5]。

1 莫大鵬，繆中榮，馬寧，等.案例教學(xué)法在缺血性腦血管病介入進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中國卒中雜志，2013，8：4-5.

2 王碩.三維手術(shù)錄像技術(shù)提高腦血管病手術(shù)教學(xué)效果[J].中國卒中雜志，2014，9：457-458.

3 Aha BDW.Case-based learning algorithms[J].Proceedings of the Darpa Case，2015，6：147-158.

4 Leon JS，Winskell K，Mcfarland DA，et al.A case-based，problem-based learning approach to prepare master of public health candidates for the complexities of global health[J].Am J Public Health，2015，105：S92-S96.

5 Yu FU，F(xiàn)an D，Ming LU，et al.Application of teacher as standardized patient combined with case-based learning mode in transient ischemic attack teaching[J].China Medical Herald，2016，13.