以病例為基礎的教學法聯合傳統教學法在5年制臨床醫學實習醫師腦血管病帶教中的應用

車鋒麗，趙性泉，杜會山，魏建朝，張偉東，童燕娜

腦血管病是神經病學臨床教學中的重點和難點[1-2]。5年制臨床實習醫生進入臨床實習時間短，很難掌握腦血管病的診斷與治療以及相關神經解剖、神經影像學知識。本文介紹以病例為基礎的教學（case based learning，CBL）聯合傳統教學法進行5年制實習醫師的腦血管病臨床教學經驗和效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2015年9月-2016年9月于首都醫科大學附屬北京潞河醫院神經內科腦血管病教學組實習的5年制臨床醫學實習醫師作為教學對象，隨機分為傳統教學組和CBL聯合傳統教學組。選擇腦出血作為教學病例。

1.2 傳統教學模式及CBL聯合傳統教學模式的教學過程 傳統教學模式：由神經內科高年主治醫師進行神經系統解剖知識及腦出血疾病的知識講座。

CBL聯合傳統教學模式：傳統教學模式配合CBL教學。CBL教學選取病房內典型腦出血病例，讓實習醫師先查閱病例，對患者進行查體，并查閱相關的書籍、文獻等，對腦出血疾病的發病機制、診斷及治療等形成自己的見解。帶教老師授課時先由實習醫師匯報病例，并對病例特點、發病機制、影像學特征、診斷及鑒別診斷、治療方式等進行分析，然后帶教老師講解相關的腦血管病基礎及臨床知識，并結合臨床指南及循證醫學證據對病例的治療方案進行探討，之后帶教老師引導、總結，達成共識。

1.3 評價方法 教學結束后，對實習醫師進行理論知識、實踐考核以及問卷調查。理論知識考核測試滿分為100分。實踐考核包括病例分析和神經系統體格檢查考核，總分100分。問卷調查內容包括學習興趣、學習主動能力、自學能力、語言表達交流能力、文獻查閱能力、綜合分析能力、知識拓展能力、臨床思維能力、團隊合作能力、系統診斷能力、教學滿意度共11項，每個問題得分值為0～10分。比較兩組各項的平均得分情況。

1.4 統計學方法：采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準設定為α＝0.05，當P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基礎理論知識和實踐考核 兩組理論考試成績無顯著差異[（88.07±3.81）分vs（88.93±3.12）分，P=0.439]，CBL聯合傳統教學組神經系統體格檢查及病例分析成績顯著高于對照組[（89.10±2.99）分vs（86.60±3.41）分，P=0.015]。

2.2 問卷調查 CBL聯合傳統教學組學生在自我評價是否增加了學習興趣、學習主動能力、文獻查閱能力、綜合分析問題的能力、知識拓展能力、團隊合作能力、教學滿意度及系統診斷能力等方面均顯著優于對照組（表1）。

3 討論

傳統的醫學教育模式以說教式和灌輸式教學模式為主，在臨床工作中常常不能將理論知識和臨床實踐相結合，從而導致基礎知識與實際臨床工作的脫節。CBL是一種新型的教學模式，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[3-4]。近年來，CBL教學法在臨床教學中得到廣泛運用和肯定，但CBL教學強調知識的臨床運用，對基礎知識的講解相對薄弱。

表1 傳統教學組和CBL聯合傳統教學組問卷調查結果比較

神經病學涵蓋了神經解剖，神經影像，病理、生理等多學科基礎知識，要求醫師對于整個知識體系有良好的把握，并應用于臨床實踐工作。5年制臨床實習醫師由于在學校期間神經病學知識掌握較少，專業知識相對不足，且在神經內科實習時間短，在較短的實習時間內掌握腦血管病的臨床診斷和治療技術是教學的難點和重點，單純進行CBL教學可能會導致學生基礎知識掌握不足。

本研究選取腦血管病中常見的腦出血病例為教學樣本，采用CBL聯合傳統教學模式對5年制臨床實習醫師進行教學探索。該教學模式下，配合帶教老師的基礎知識傳授，讓實習醫師自己對具體病例診療進行信息提取和總結，然后由帶教老師進行指導，充分發揮了兩種教學模式的優勢，使得學生在基礎知識和臨床實踐兩個方面都得到提高。通過與傳統教學組的比較顯示，這種強調學生自主學習和在實踐中學習能力的教學方法可以顯著提高其實踐操作能力，同時學生對這種教學法的評價也高于傳統教學法。

總之，CBL聯合傳統教學的教學模式在神經病學臨床帶教中的應用，有利于實習醫師對相關基礎知識點的熟練掌握以及臨床的延伸和擴展，督促并提高其主動學習和自學的能力、文獻復習的能力以及分析和解決問題能力，具有很好的教學效果[5]。

1 莫大鵬，繆中榮，馬寧，等.案例教學法在缺血性腦血管病介入進修醫師培養中的應用[J].中國卒中雜志，2013，8：4-5.

2 王碩.三維手術錄像技術提高腦血管病手術教學效果[J].中國卒中雜志，2014，9：457-458.

3 Aha BDW.Case-based learning algorithms[J].Proceedings of the Darpa Case，2015，6：147-158.

4 Leon JS，Winskell K，Mcfarland DA，et al.A case-based，problem-based learning approach to prepare master of public health candidates for the complexities of global health[J].Am J Public Health，2015，105：S92-S96.

5 Yu FU，Fan D，Ming LU，et al.Application of teacher as standardized patient combined with case-based learning mode in transient ischemic attack teaching[J].China Medical Herald，2016，13.