癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規(guī)范
——中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明

中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明專家組

前 言

癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄是中國缺血性卒中的重要病因亞型。來自中國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）的數(shù)據(jù)顯示，大動脈粥樣硬化性卒中約占所有缺血性卒中的45%[1]。中國腦動脈狹窄存在顯著的分布特點，即顱內(nèi)動脈狹窄的比例顯著高于顱外動脈狹窄。據(jù)統(tǒng)計，在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者中，顱內(nèi)動脈狹窄的比例占到46.6%[2]。關(guān)于顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性疾病治療目前尚存在一些爭議。因此，自2012年以來，相關(guān)領(lǐng)域的專家相繼頒布了《癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識》[3]《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識》[4]《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[5]《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[6]《癥狀性動脈粥樣硬化性椎動脈起始部狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識》[7]《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》[8]《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》[9]《頸動脈狹窄介入治療操作規(guī)范（專家共識）》[10]，這些專家共識和指南從不同的角度闡述了癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外動脈狹窄的診斷和治療方案，對臨床工作具有很大的幫助。

隨著研究的深入開展，人們對腦動狹窄這類疾病有了更深層次的認(rèn)識，從傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)評估發(fā)展到對腦組織病理生理學(xué)評估（側(cè)支循環(huán)、腦血流及腦代謝）。目前的醫(yī)療模式已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)化為以循證醫(yī)學(xué)為輔助的精準(zhǔn)醫(yī)療時代，大量的國內(nèi)高標(biāo)準(zhǔn)臨床研究已經(jīng)陸續(xù)公布于世，為國人的腦血管病治療提供指導(dǎo)，許多新發(fā)表的多中心臨床試驗提供了很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但尚未被寫入指南及專家共識。因此，中國卒中學(xué)會（Chinese Stroke Association，CSA）特組織相關(guān)領(lǐng)域的專家起草癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄管理規(guī)范的科學(xué)聲明，意在規(guī)范此類疾病的評估與管理，推廣新的概念及臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供可參考的指導(dǎo)規(guī)范，為明確未來研究方向提供一定理論依據(jù)。

撰寫小組系統(tǒng)檢索了自2000年至今發(fā)表在PubMed數(shù)據(jù)庫、Ovid數(shù)據(jù)庫、Cochrane數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)655篇，根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報告（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終應(yīng)用文獻(xiàn)100篇。

本管理規(guī)范中推薦意見的分類和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

表1 中國卒中學(xué)會指南推薦意見分類和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)

1 概念

1.1 顱內(nèi)外動脈狹窄與癥狀性腦血管事件

1.1.1 顱內(nèi)/外動脈狹窄

為規(guī)范顱內(nèi)/外動脈狹窄的定義，首先需界定顱內(nèi)、外動脈的范圍。在腦的供血動脈中，頸內(nèi)動脈、椎動脈同時跨越顱內(nèi)、顱外兩個區(qū)域，根據(jù)Bouthillier分段法[11]，頸內(nèi)動脈分為7段，其中頸內(nèi)動脈從C5段（即床突段）進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，因此作為顱內(nèi)外段分界點；椎動脈顱內(nèi)、外段則以枕骨大孔為界。因此，顱內(nèi)動脈包括：顱內(nèi)動脈C6～7段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈V4段、基底動脈；顱外動脈包括：頸內(nèi)動脈C1～5段、頸外動脈、椎動脈V1～3段、頸總動脈、鎖骨下動脈起始段、主動脈弓。

顱內(nèi)/外動脈狹窄是指以上動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率50%～99%的病變。狹窄率的測量結(jié)果與影像學(xué)檢查方法及狹窄率計算方法密切相關(guān)。影像學(xué)檢查方法以數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，計算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、增強(qiáng)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）準(zhǔn)確性優(yōu)于時間飛躍法（time-of-flight，TOF）MRA。

頸動脈顱外段狹窄率的計算方法包括3種，分別是：北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的方法、歐洲頸動脈手術(shù)試驗（European Carotid Surgery Trial，ECST）的方法和頸總動脈（common carotid，CC）法[12-14]。NASCET法通過測量血管最狹窄部分的殘余管腔直徑，并將其與狹窄遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動脈管腔直徑進(jìn)行比較來計算狹窄率；ECST法測量血管最狹窄部分的管腔直徑，并將其與估計的最狹窄部位可能原始直徑進(jìn)行比較；CC法測量血管最狹窄部分的管腔直徑，并將其與近端頸總動脈管腔直徑進(jìn)行比較。其中NASCET法最為常用，計算公式是：狹窄率=[（狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑）／狹窄遠(yuǎn)端正常直徑]×100%。雖然這3種方法均基于DSA而產(chǎn)生，但也同樣適用于MRA和CTA。上述3種方法在測量結(jié)果上間存在一定差異，但彼此間具有線性關(guān)系，可提供相近的預(yù)后價值數(shù)據(jù)。目前已經(jīng)確定了3種方法之間的等效測量，研究表明NASCET法測得的50%狹窄相當(dāng)于ECST法和CC法測得的65%狹窄，NASCET法所測的70%狹窄相當(dāng)于ECST和CC法測的82%狹窄[14-15]。

顱內(nèi)動脈狹窄率的計算方法目前公認(rèn)的是華法林阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的隨機(jī)對照研究（The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID）[16]所公布的方法。計算公式為：狹窄率，Ds＝病變血管最狹窄處直徑，Dn＝病變血管近端正常處的直徑。Dn的確定標(biāo)準(zhǔn)：對大腦中動脈、基底動脈等，可選擇動脈近端最寬、非屈曲正常段作為Dn（第一選擇）。如果近端病變（例如，大腦中動脈起始處狹窄），可選擇動脈遠(yuǎn)端最寬、平行、非屈曲正常段作為Dn（第二選擇）。如果顱內(nèi)動脈整段病變，可選擇供血動脈最遠(yuǎn)端、平行、非屈曲正常段作為Dn（第三選擇）。例如，整段基底動脈病變，可選擇優(yōu)勢椎動脈最遠(yuǎn)端、平行、非屈曲正常段作為Dn；如果整段大腦中動脈病變，可選擇頸動脈床突段的最遠(yuǎn)端、平行部位作為Dn；如果整段椎動脈顱內(nèi)段病變，可選擇椎動脈顱外段最遠(yuǎn)端，平行、非屈曲的正常部位作為Dn。由于旋轉(zhuǎn)角度、放大倍數(shù)、先天發(fā)育等方面的差異，對側(cè)循環(huán)系統(tǒng)并不能作為“正常”參照標(biāo)準(zhǔn)。由于發(fā)出眼動脈以后頸動脈的口徑通常輕度縮小，頸動脈顱內(nèi)段的測量方法與上面有所不同；由于正常頸動脈海綿竇的屈曲，該段測量存在一定的困難。基于這一點，海綿竇前段、海綿竇段及海綿竇后段狹窄的Dn可選擇邊緣平行的頸動脈巖段最寬、非屈曲的正常部位（第一選擇）。如果頸動脈巖段整段病變，可選擇頸內(nèi)動脈顱外段最遠(yuǎn)端、平行部位（第二選擇）。

對于顱內(nèi)/外動脈狹窄的嚴(yán)重程度，一般分為輕、中、重三級，狹窄率在0～49%為輕度狹窄，50%～69%是中度狹窄，70%～99%是重度狹窄。

1.1.2 癥狀性腦血管事件

癥狀性腦血管事件是指突發(fā)的與對應(yīng)的動脈供血區(qū)相匹配的（通常位于顯著的動脈粥樣硬化性病變的同側(cè)）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括一個或多個部位的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。根據(jù)中國缺血性卒中分型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）標(biāo)準(zhǔn)[17]，診斷顱內(nèi)、外大動脈粥樣硬化性狹窄所致腦血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血異常及腫瘤性栓塞等。

目前對于癥狀性腦血管事件的發(fā)生時間尚無統(tǒng)一界定，根據(jù)NASCET臨床試驗和ECST臨床試驗，癥狀性頸動脈狹窄是指既往6個月內(nèi)相應(yīng)頸動脈供血區(qū)發(fā)生急性腦血管事件[12-13]，之前更早期的缺血癥狀不應(yīng)被看作“癥狀性”頸動脈疾病的表現(xiàn)，而無癥狀頸動脈狹窄則指近6個月內(nèi)無卒中、TIA或一過性黑蒙發(fā)作[18]。根據(jù)WASID研究及支架與強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動脈狹窄卒中復(fù)發(fā)（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）研究[19-20]，癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄是指近3個月或6個月內(nèi)發(fā)生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有顱內(nèi)動脈狹窄（狹窄率50%～99%），病灶位于責(zé)任動脈供血區(qū)內(nèi)或TIA發(fā)作癥狀與責(zé)任動脈供血區(qū)內(nèi)腦組織神經(jīng)功能相匹配。

1.2 易損斑塊、易損血管、易損組織

易損斑塊：易損斑塊這一概念來源于冠狀動脈病的研究，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊，其病理特點主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤、新生血管形成等[21-23]。顱內(nèi)、外動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)病理學(xué)特點與缺血性腦血管事件的發(fā)生具有相關(guān)性[24-26]。

易損血管：是指存在易損斑塊、病理內(nèi)皮剪切力及異常血流儲備分?jǐn)?shù)的血管，是相對于穩(wěn)定血管（穩(wěn)定斑塊、生理內(nèi)皮剪切力和正常血流儲備分?jǐn)?shù)）而言，腦動脈狹窄并不一定引起腦缺血，而局部斑塊的穩(wěn)定性、狹窄遠(yuǎn)端的血流動力學(xué)狀態(tài)才是導(dǎo)致缺血事件發(fā)生的根本原因。

易損組織：是指易損血管支配區(qū)域內(nèi)腦組織，其有較高的發(fā)生腦缺血的風(fēng)險（如低灌注、腦血流儲備及側(cè)支循環(huán)較差），目前針對這一概念尚無參考文獻(xiàn)。

2 斑塊穩(wěn)定性及血流動力學(xué)影像診斷進(jìn)展

2.1 斑塊穩(wěn)定性影像診斷進(jìn)展

目前已發(fā)表的斑塊穩(wěn)定性的診斷技術(shù)主要有高分辨磁共振（high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）、分子影像學(xué)（molecular imaging）、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）及光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT），即通過斑塊形態(tài)和（或）活動性影像來判斷斑塊的穩(wěn)定性，具體介紹如下。

2.1.1 高分辨磁共振

與常規(guī)血管成像技術(shù)如CTA，MRA，DSA等相比，HRMRI不僅可以顯示血管狹窄程度、斑塊大小和潰瘍，還能提供斑塊成分（如脂質(zhì)壞死核、斑塊內(nèi)出血）、纖維帽厚度（薄或破裂的纖維帽、厚纖維帽）和血管壁特征（如鈣化、新生血管形成）等斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)，已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于頸動脈、基底動脈和大腦中動脈等腦動脈檢查[25，27-29]。多個組織學(xué)相關(guān)性研究表明，在體HRMRI診斷頸動脈易損斑塊具有較高的敏感性和特異性[30-33]，且HRMRI診斷的頸動脈斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂等與臨床癥狀密切相關(guān)[25]。由于大腦中動脈的組織病理需要尸檢獲得，因此關(guān)于大腦中動脈粥樣斑塊的病理影像對照研究較少，但HRMRI診斷的大腦中動脈易損斑塊（包括斑塊的分布、斑塊內(nèi)出血、血管重塑率等）與臨床癥狀具有高度相關(guān)性[34-36]。不過目前HRMRI的研究多為橫斷面及病例對照研究，對于HRMRI診斷的顱內(nèi)動脈易損斑塊與臨床事件的相關(guān)性，仍需前瞻性研究，尤其大樣本量的前瞻性研究證實。

通過HRMRI檢查對動脈斑塊的形態(tài)學(xué)及組成特征進(jìn)行評價，有助于判斷腦梗死病因及發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而指導(dǎo)缺血性卒中的臨床治療及預(yù)后判斷[37-39]。此外，除動脈粥樣硬化外，顱內(nèi)動脈狹窄的原因還包括煙霧病、原發(fā)性中樞系統(tǒng)血管炎及繼發(fā)性血管炎、纖維肌發(fā)育不良等非動脈粥樣硬化因素[40]，HRMRI可以判斷顱內(nèi)動脈狹窄是否為動脈粥樣硬化所致，有助于病因鑒別。

2.1.2 分子影像學(xué)診斷

動脈粥樣硬化斑塊生物學(xué)水平的改變被認(rèn)為是疾病進(jìn)展及并發(fā)癥產(chǎn)生的驅(qū)動力，但利用非增強(qiáng)MRI無法獲得斑塊的生物學(xué)特征信息。分子影像學(xué)技術(shù)通過靶向造影劑主動結(jié)合于血管壁上特定的分子（受體或蛋白，如彈性蛋白、纖維蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1）或者被動聚集于病理組織（如纖維變性）或細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）等，在分子水平對動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展及不穩(wěn)定的病理過程進(jìn)行顯像，進(jìn)而獲得普通非增強(qiáng)MRI無法得到的血管壁信息（如新生血管形成），在動脈粥樣硬化的早期檢測、指導(dǎo)治療及療效監(jiān)測方面具有一定價值[41]。

目前頸動脈的分子影像學(xué)臨床研究中采用的造影劑主要是超小超順磁性氧化鐵類物質(zhì)（ultra small super paramagnetic iron oxide，USPIO），這類造影劑主要以縮短T2弛豫時間達(dá)到增強(qiáng)效果。一些小樣本量的病例對照研究表明，斑塊內(nèi)鐵氧化物顆粒造成的信號流空與破裂或者易破裂的動脈粥樣病灶具有相關(guān)性，T2和T2*加權(quán)像上的信號缺失區(qū)域與巨噬細(xì)胞浸潤區(qū)域相一致；癥狀性頸動脈粥樣硬化疾病患者的信號流空影顯著多于無癥狀患者；與低劑量治療組相比，高劑量阿托伐他汀治療的患者表現(xiàn)出明顯的鐵氧化物聚集減少[42-44]，目前尚無相關(guān)方面的大樣本量前瞻性研究。此外，鐵氧化物顆粒造影劑存在一個潛在缺點，即造影劑在粥樣斑塊內(nèi)聚集所需時間及顆粒物質(zhì)清除的時間延遲往往超過24 h[45]。新生血管形成與動脈粥樣硬化斑塊炎癥及不穩(wěn)定性相關(guān)，近期研究表明，臨床批準(zhǔn)應(yīng)用的與白蛋白結(jié)合的含釓造影劑（釓磷維塞三鈉）可能在檢測新生血管形成及內(nèi)皮細(xì)胞通透性方面具有潛在價值[46-48]。新生血管激活的內(nèi)皮細(xì)胞表面可表達(dá)獨特的表面蛋白（如αVβ3），這些蛋白在正常血管非激活內(nèi)皮細(xì)胞表面并不表達(dá)，在動脈粥樣硬化動物模型中，以αVβ3整合蛋白為靶點的含釓脂質(zhì)體造影劑已被成功應(yīng)用于局部血管形成增加的檢測[49]。基礎(chǔ)研究中分別以細(xì)胞外斑塊成分（如彈性蛋白、膠原蛋白）、細(xì)胞表面分子（如內(nèi)皮黏附分子）、巨噬細(xì)胞、新生血管等為靶點的造影劑在實驗動物模型中得到發(fā)展和應(yīng)用，但目前可應(yīng)用于臨床的靶向造影劑仍然有限。

2.1.3 血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步和超聲探頭的微型化使得IVUS成為可能。IVUS的分辨率為150～300 μm，可以獲得整個血管壁厚度的圖像，可以區(qū)分動脈管壁的3層結(jié)構(gòu)，識別易損或破裂斑塊、管壁擴(kuò)張性重塑及鈣化結(jié)節(jié)等（診斷準(zhǔn)確性依賴于官腔內(nèi)表面的規(guī)則程度），用于動脈粥樣硬化疾病嚴(yán)重程度的評價、病情監(jiān)測及指導(dǎo)頸動脈支架的選擇和放置[50-52]。虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲（virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS）可以對斑塊形態(tài)進(jìn)行更準(zhǔn)確的評價，VH-IVUS可以識別4種組織類型：纖維性的、纖維脂肪的、壞死的及致密鈣化的。血管內(nèi)超聲評估頸動脈斑塊研究（Carotid Artery Plaque Intravascular Ultrasound Evaluation，CAPITAL）列出了基于斑塊部位和斑塊內(nèi)各組織類型排列進(jìn)行分類的5種斑塊類型，主要包括病理性內(nèi)膜增厚、纖維粥樣斑塊、鈣化纖維粥樣斑塊、薄帽纖維粥樣斑塊及鈣化的薄帽纖維粥樣斑塊，其中薄帽纖維粥樣斑塊被視為最易破裂的斑塊，而其他成分混雜的斑塊則相對穩(wěn)定，但在該研究中IVUS識別的易損斑塊與頸動脈支架術(shù)中的栓塞風(fēng)險并無相關(guān)性[53]。另外一項研究同樣應(yīng)用VU-IVUS對頸動脈斑塊的形態(tài)學(xué)及組織學(xué)特點進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊組成與支架術(shù)中微栓塞風(fēng)險的關(guān)系[52]。此外，IVUS可結(jié)合“彈性成像（elastography，US-E）”檢測斑塊的物理學(xué)特性，反映斑塊的變形率（張力），該方法最初用于評價冠狀動脈，冠脈斑塊張力和破裂風(fēng)險之間具有直接相關(guān)性，但非侵入性彈性成像法的出現(xiàn)替代了US-E[54-55]；基于超聲的斑塊物理學(xué)特征檢測法在頸動脈的應(yīng)用仍具有挑戰(zhàn)性。

2.1.4 血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描

OCT是近年來基于光導(dǎo)纖維技術(shù)發(fā)展起來的一種光學(xué)（近紅外光）成像方法，與血管內(nèi)超聲相似，OCT提供血管壁橫斷位的影像，但由于其利用光（而非聲波）進(jìn)行組織分析，因而可提供近似于顯微精密的圖像（分辨率是10～20 μm），是目前可應(yīng)用的分辨率最高的血管內(nèi)成像技術(shù)。OCT可直接觀察正常動脈的3層膜結(jié)構(gòu)：即內(nèi)彈力層（靠近管腔的明亮、高反射條帶）、血管中層（低反射的暗條帶）和外彈力層（離腔高反射的區(qū)域）[56]。一系列主要源于冠狀動脈的研究數(shù)據(jù)表明，血管內(nèi)OCT不僅可以準(zhǔn)確識別斑塊組成如脂滴、鈣化和纖維成分等，而且可以直接且定量地分析薄帽纖維斑塊、血管腔內(nèi)血栓、鈣化結(jié)節(jié)及血管炎癥等[57-58]。此外，由于OCT可以直接測量并觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)如斑塊覆蓋、斑塊脫垂、支架置放、新生內(nèi)膜增厚等，因此OCT在支架選擇、圍術(shù)期并發(fā)癥預(yù)測、斑塊治療監(jiān)測等中亦有重要價值。2010年Yoshimura等首次將血管內(nèi)OCT技術(shù)應(yīng)用于頸動脈[59]，2011年該團(tuán)隊描述了OCT觀察下的頸動脈粥樣斑塊纖維帽破裂、管腔內(nèi)血栓形成及支架術(shù)后的斑塊脫垂等特征[60]，此后血管內(nèi)OCT在頸動脈斑塊分析及支架放置中的應(yīng)用及其安全性和有效性得到越來越多研究的證實。

已有研究應(yīng)用OCT技術(shù)發(fā)現(xiàn)癥狀性頸動脈粥樣硬化患者頸動脈美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）-Ⅵ型復(fù)雜斑塊的檢出率顯著高于無癥狀患者，尤其是破裂的薄纖維帽斑塊和血管內(nèi)血栓的檢出率顯著高于無癥狀者[61]；在常規(guī)檢查視為低風(fēng)險的無癥狀患者中，OCT仍然可以發(fā)現(xiàn)破裂薄纖維帽斑塊、血管內(nèi)血栓、斑塊炎癥及支架桿內(nèi)組織脫垂等“高危”患者[62]；此外，應(yīng)用OCT可以直接觀察到頸動脈支架撐開后與斑塊輪廓及血管曲度的適合程度，因此對支架貼壁不良的診斷具有不可替代的價值[63]。目前研究未發(fā)現(xiàn)在實施頸動脈OCT過程及住院期間的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及明顯副作用，對OCT成像分析具有高度的評價者內(nèi)部及評價者之間一致性[64]；此外，近來應(yīng)用生理鹽水替代碘造影劑沖刷進(jìn)行OCT實施時的短暫血液清除，排除了碘造影劑對腎臟的可能損害，使得血管內(nèi)OCT更加安全[65]。

2.2 血流動力學(xué)評估方法

目前已發(fā)表的腦血流動力學(xué)評估方法包括下列幾種：病灶遠(yuǎn)端／近段相對的信號強(qiáng)度比值（signal intensity ratio，SIR）、基于計算機(jī)血流動力學(xué)的分析方法（computational fluid dynamics，CFD）、定量磁共振血管成像（quantitative MRA，QMRA）和應(yīng)用壓力導(dǎo)絲直接測量。

2.2.1 病灶遠(yuǎn)端／近段相對的信號強(qiáng)度比值

基于血流速度和信號強(qiáng)度在TOFMRA中存在成比例的關(guān)系，Liebeskind DS等發(fā)明了一個新的方法，通過測量顱內(nèi)動脈狹窄病灶遠(yuǎn)端／近段相對的信號強(qiáng)度比值（signal intensity ratio，SIR）作為血流分?jǐn)?shù)（fractional flow，F(xiàn)F）的標(biāo)記，用于系統(tǒng)地評估血流動力學(xué)影響[66]。狹窄遠(yuǎn)端信號缺失和SIR減少出現(xiàn)在狹窄嚴(yán)重程度較高和病灶遠(yuǎn)端血流動力學(xué)損傷較重的病例。SIR是第一個可以描述顱內(nèi)動脈狹窄病灶遠(yuǎn)端血流動力學(xué)損傷的新型神經(jīng)影像標(biāo)記。在之后的研究中，作者為了驗證SIR，將整個顱內(nèi)動脈粥樣硬化卒中結(jié)局和神經(jīng)影像研究（Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA）和WASID研究中的MRA圖像進(jìn)行數(shù)字化存檔[67]。分析包括臨床變量、SIR和有創(chuàng)造影評估（管腔狹窄率、缺血性卒中溶栓患者前向血流評分和側(cè)支分級），以明確流域內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。狹窄率為50%～99%的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease，ICAD）患者中189例有TOF-MRA圖像。單因素分析顯示，與SIR≥0.9的患者相比，SIR＜0.9（SIR低于中位數(shù)）患者流域內(nèi)卒中（stroke in territory，SIT）的危險比（hazard ratio，HR）值為5.2[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.8～15.3，P=0.001]。校正基線血壓、低密度脂蛋白、狹窄率、新近癥狀、缺血性卒中溶栓治療和下游側(cè)支循環(huán)后進(jìn)行多因素分析，SIR＜0.9的患者發(fā)生SIT的HR為10.9（95%CI2.0～58.9，P=0.001）。僅有側(cè)支循環(huán)與卒中風(fēng)險也存在顯著性獨立相關(guān)性（HR13.8，95%CI3.4～55.5，P＜0.001）。在狹窄率＜70%的亞組中，SIR＜0.9仍與SIT復(fù)發(fā)存在顯著的相關(guān)性（P=0.006），2年事件發(fā)生率為17.3%，提示即使是中度狹窄也可能產(chǎn)生潛在的缺血風(fēng)險。結(jié)論是：應(yīng)用TOF-MRA SIR評估FF可作為判定高風(fēng)險顱內(nèi)狹窄病灶的無創(chuàng)評估工具，包括僅有中度狹窄（＜70%）的患者，這個方法適用于為臨床試驗或積極的治療方法篩選高風(fēng)險的患者。

2.2.2 基于計算機(jī)血流動力學(xué)的分析方法

目前已有研究者開始嘗試應(yīng)用無創(chuàng)影像技術(shù)對動脈粥樣硬化斑塊的血流動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評估。Liebeskind DS等分析SAMMPRIS研究中采集的雙平面的DSA圖像，從這些互相垂直的投影中進(jìn)行三維幾何體重建，并隨后對流經(jīng)粥樣硬化斑塊的血流參數(shù)進(jìn)行CFD分析[68]。結(jié)果顯示癥狀性狹窄率為70%～99%的患者中407例有雙平面DSA圖像，其中249例可進(jìn)行3D重建，188例可進(jìn)行CFD模擬（25例椎動脈，45例基底動脈，32例頸總動脈和86例頸內(nèi)動脈）。在模擬正常流入狀態(tài)（血壓120/80 mmhg）下，僅76/188（40%）的嚴(yán)重狹窄存在較低的FF。同時作者也模擬了整個心動周期中血壓的波動情況，并顯示了狹窄遠(yuǎn)端的血流變化。雖然CFD可評估顱內(nèi)血管的壓力變化情況，不需要放置導(dǎo)管和壓力傳感器，但這些原始數(shù)據(jù)的獲得仍然是有創(chuàng)的。對顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病，為了使新的、積極的血管內(nèi)或藥物干預(yù)措施的獲益／風(fēng)險比最大化，需要新型無創(chuàng)技術(shù)用于患者的篩選。理想狀態(tài)下，這種標(biāo)記最好來源于日常的影像檢查中。隨后作者將之前在SAMMPRIS研究中DSA中進(jìn)行的CFD工作拓展到無創(chuàng)的TOFMRA中。在不同的系統(tǒng)狀態(tài)下，應(yīng)用CFD模擬通過不同ICAD病灶的壓力比值。CFD模擬來源于3種流入狀態(tài)下的遠(yuǎn)端／近段壓力比：正常（120/80 mmHg）、低血壓（90/60 mmHg）和高血壓血流（180/120 mmHg）。這種應(yīng)用TOF-MRA計算FF的最先進(jìn)的后處理技術(shù)在肉眼可見的血流間隙（flow gaps）或血流中斷的情況下也可實施。

2.2.3 定量磁共振血管成像

椎動脈血流評估TIA和卒中風(fēng)險試驗（Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke，VERiTAS）是一項多中心隊列研究[69-70]，入組發(fā)病60 d內(nèi)患TIA或缺血性卒中的患者，伴有顱內(nèi)外椎動脈或基底動脈狹窄（≥50%）或閉塞，應(yīng)用QMRA的方法分析椎基底動脈腦血流，分析發(fā)現(xiàn)血流量下降組較血流正常組1年、2年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著升高。

2.2.4 壓力導(dǎo)絲直接測量

在心血管病領(lǐng)域，已經(jīng)有一套比較成熟的血流動力學(xué)評估方法，目前公認(rèn)的方法是應(yīng)用血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為是否需要介入手術(shù)治療的主要參考指標(biāo)。FFR最初的測量方法是放置有創(chuàng)的壓力導(dǎo)管到冠狀動脈循環(huán)中粥樣硬化斑塊下游并測量遠(yuǎn)端／近端的壓力比反映儲備能力的血流動力學(xué)。當(dāng)FFR≤0.8時提示冠狀動脈狹窄引起缺血。大型的隨機(jī)對照研究已經(jīng)證實，F(xiàn)FR在評估病灶特異的冠狀動脈缺血方面是一個有用的生理學(xué)檢測方法。FFR評估可指導(dǎo)臨床決策，提高無事件生存率（event-free survival）、減少不必要的血管成形術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），并降低花費[71]。與其他冠狀動脈缺血的無創(chuàng)檢測方法比較，F(xiàn)FR能夠檢測到可逆性缺血，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值88%。在血流儲備分?jǐn)?shù)與腦血管造影對多血管評估研究（Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation，F(xiàn)AME）中，在FFR指導(dǎo)下的血管成形術(shù)治療組表現(xiàn)出較低的不良事件發(fā)生率，冠狀動脈支架放置較少，醫(yī)療花費降低。FFR的測量顯著降低混合終點事件（發(fā)病2年時的死亡、非致死性心肌梗死和再次血管成形手術(shù)）[72]。FAMEⅡ研究應(yīng)用FFR評估擬行PCI治療的穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者，至少一處狹窄FFR≤0.8的患者隨機(jī)給予PCI聯(lián)合優(yōu)化藥物治療或僅給予藥物治療。由于主要終點事件的差異（死亡、心肌梗死或急診PCI），PCI隊列終點事件的發(fā)生率為4.3%，藥物治療組為12.7%（HR0.32，95%CI0.19～0.53，P＜0.001），入組被提前終止。對于伴有狹窄但無功能上的顯著變化（FFR＞0.8）的患者，不管血管造影顯示的狹窄率是多少，僅用藥物治療即可得到較好的結(jié)局[73]。

常規(guī)進(jìn)行FFR測定可對支架治療進(jìn)行明智的選擇，預(yù)防缺血，從而改善預(yù)后。對于FFR≤0.8可導(dǎo)致缺血的狹窄病灶進(jìn)行支架治療可獲益，因為支架的風(fēng)險被降低的缺血事件優(yōu)化了。相反的，對不會引起缺血的狹窄病灶進(jìn)行支架治療，支架治療引起不良事件的風(fēng)險大于單純藥物治療的風(fēng)險。近期FAMEⅡ?qū)嶒灥臄?shù)據(jù)顯示，與藥物治療相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的PCI治療可顯著提高患者的生活質(zhì)量，其在經(jīng)濟(jì)學(xué)上的獲益更加引人注目。

目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病壓力導(dǎo)絲技術(shù)已被成功應(yīng)用于腦動脈狹窄患者，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的研究成功地為20例需接受介入手術(shù)治療的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者進(jìn)行微導(dǎo)管測壓，并未增加圍術(shù)期并發(fā)癥，初步證實了此方法的安全性及準(zhǔn)確性[74]。同時，此研究團(tuán)隊?wèi)?yīng)用計算機(jī)血流動力學(xué)分析技術(shù)開發(fā)了一套無創(chuàng)的血管內(nèi)壓力的計算方法，此種無創(chuàng)測量方法的測量結(jié)果與壓力導(dǎo)絲的測量結(jié)果極為接近。不同于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病領(lǐng)域的FFR，作者將這一血流動力學(xué)參數(shù)命名為壓力比（fractional pressure ratios，F(xiàn)PR），這一參數(shù)有可能成為評估腦血管狹窄功能異常的重要工具[75]。

推薦意見

（1）對于顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的易損斑塊的評估，需要結(jié)合臨床癥狀、分子生物學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。在新型診斷技術(shù)出現(xiàn)之前，可應(yīng)用HR MRI對斑塊成分和穩(wěn)定性進(jìn)行評估，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義仍需要高級別診斷實驗進(jìn)行驗證（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）。

（2）對于椎基底動脈狹窄的患者，應(yīng)用QMRA技術(shù)評估腦血流，有助于判斷臨床預(yù)后，但仍需進(jìn)一步驗證（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）。

（3）應(yīng)用壓力導(dǎo)絲對顱內(nèi)動脈狹窄病灶的測量技術(shù)的安全性、臨床意義仍需進(jìn)一步評估（B級證據(jù)，Ⅱb類推薦）。

（4）基于計算機(jī)血流動力學(xué)技術(shù)的無創(chuàng)腦血流動力學(xué)分析方法，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其臨床意義仍需進(jìn)一步評估（B級證據(jù)，Ⅱb類推薦）。

（未完待續(xù)，參考文獻(xiàn)見下期）

專家組名單（按姓氏漢語拼音排序）：

陳會生（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）

陳康寧（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）

董強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）

高連波（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）

何俐（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

胡波（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）

李海峰（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

李焰生（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）

劉建林（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）

劉麗萍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

劉新峰（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）

樓敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

羅本燕（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

繆中榮（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

汪昕（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

王伊龍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

武劍（北京清華長庚醫(yī)院）

徐安定（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

徐蔚海（北京協(xié)和醫(yī)院）

許予明（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

楊弋（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）

曾進(jìn)勝（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

趙錫海（清華大學(xué)生物醫(yī)學(xué)影像研究中心）

撰寫小組成員：

濮月華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

荊京（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

宗黎霞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）