JAMA：急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的時(shí)間窗為7.3h

楊中華

2015年發(fā)表在NEJM上的5項(xiàng)大動脈閉塞急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)第二代血管內(nèi)再通治療裝置（主要是支架取栓裝置）優(yōu)于單獨(dú)內(nèi)科治療。但是目前尚不清楚癥狀超過6 h患者血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，同樣也不清楚發(fā)病6 h內(nèi)獲益的程度和時(shí)間之間的關(guān)系。美國、歐洲和加拿大國家指南推薦血管內(nèi)治療的時(shí)間窗為6 h，但是美國食品和藥品管理局推薦時(shí)間窗為8 h，加拿大指南補(bǔ)充認(rèn)為時(shí)間窗可達(dá)12 h。

為了確定血管內(nèi)治療的有效時(shí)間窗，這5項(xiàng)研究的研究者一致同意匯總患者的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。該匯集（pooled）分析的結(jié)果于2016年9月發(fā)表在JAMA上。

該pooled分析共納入5項(xiàng)隨機(jī)研究的1287例患者（血管內(nèi)取栓聯(lián)合內(nèi)科治療組634例，單獨(dú)內(nèi)科治療組653例），從發(fā)病到隨機(jī)的時(shí)間平均為196 min。在血管內(nèi)治療組，癥狀發(fā)作到動脈穿刺的平均時(shí)間為238 min，癥狀發(fā)作到再灌注的平均時(shí)間為286 min。在90 d時(shí)，血管內(nèi)治療組和內(nèi)科治療組平均改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分分別為2.9分和3.6分。

在血管內(nèi)治療組，隨著癥狀發(fā)作到動脈穿刺時(shí)間的延長，90 d預(yù)后良好的概率逐漸下降：3 h時(shí)合并比值比（common odds ratio，cOR）2.79，[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.96～3.98]，較低殘疾評分的絕對風(fēng)險(xiǎn)差異（absolute risk difference，ARD）為39.2%；6 h時(shí)cOR1.98（95%CI1.30～3.00），ARD30.2%；8 h時(shí)cOR1.57（95%CI0.86～2.88），ARD15.7%；發(fā)病到動脈穿刺的時(shí)間為7.3 h（7小時(shí)18分鐘）之內(nèi)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血管內(nèi)治療組達(dá)到顯著再灌注的390例患者中，每1 h再灌注延遲都會導(dǎo)致殘疾程度較輕和功能獨(dú)立比例的下降，但是死亡率沒有變化。

最終作者認(rèn)為，大動脈閉塞性缺血性卒中個(gè)體化數(shù)據(jù)的Meta分析結(jié)果提示，與單獨(dú)內(nèi)科治療相比，早期血管內(nèi)取栓聯(lián)合內(nèi)科治療能夠降低患者3個(gè)月時(shí)殘疾程度。超過7.3 h（發(fā)病到動脈穿刺時(shí)間）后將無顯著獲益，提示應(yīng)該在7 h內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療（圖1）。

圖1 血管內(nèi)治療和藥物治療3個(gè)月無殘疾率比值比（OR）隨開始治療時(shí)間的變化